Puerperio 4 Consideraciones patológicas Mastitis

MASTITIS PUERPERAL

La mastitis es una afección inflamatoria de las glándulas mamarias durante la lactancia materna, la cual puede acompañarse o no de infección. La mastitis de la lactancia es una condición en la cual el seno de una mujer se vuelve doloroso, inflamado y enrojecido.

Es más común en los primeros tres meses de lactancia. Inicialmente, la ingurgitación se produce debido a un drenaje deficiente de la leche, probablemente relacionado con un traumatismo del pezón con la hinchazón y compresión resultantes de una o más de la leche. Si los síntomas persisten más allá de 12 a 24 horas, se desarrolla la condición de mastitis infecciosa de la lactancia (ya que la leche materna contiene bacterias); Esto se caracteriza por dolor, enrojecimiento, fiebre y malestar.

EPIDEMIOLOGÍA

Se ha estimado que la mastitis de la lactancia ocurre en 2 a 10 por ciento de las mujeres que amamantan. La incidencia de mastitis que requiere hospitalización es baja; en una cohorte que incluyó a 136,459 nuevas madres, 127 mujeres fueron hospitalizadas por mastitis, una incidencia de 9 por 10,000 partos. El riesgo de recurrencia de mastitis en mujeres con antecedentes de mastitis de lactancia es mayor que en mujeres sin antecedentes.

La mastitis es más frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto y la mayoría de estudios señalan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo año

ETIOLOGÍA

La mastitis de la lactancia ocurre a menudo en el contexto de los siguientes problemas de lactancia materna, que generalmente resultan en una ingurgitación prolongada o un drenaje deficiente:

Bloqueo parcial del conducto de leche; Drenaje reducido en la leche estancada distal a la obstrucción, Presión en el pecho (Ejemplo: Brassier , sostén o sujetador apretado o cinturón de seguridad del automóvil), sobre oferta de leche, alimentación poco frecuente, excoriación de pezón o agrietamiento, un destete rápido, alguna enfermedad materna o del recién nacido, el stress materno o fatiga excesiva. Es importante la desnutrición materna.

Gunther en 1958 reconoció a partir de la observación clínica que la mastitis resultaba del estancamiento de la leche dentro de la glándula mamaria  y que la extracción eficaz de la leche conforme se producía podía prevenir en gran parte esta afección. Esta autora sugirió que la infección, cuando ocurría, no era primaria, sino que se producía a partir de la leche estancada, la cual proporcionaba un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano, lo que resulta en mastitis infecciosa. La infección puede progresar a la formación de abscesos locales si no se trata de inmediato. El manejo efectivo y la prevención de la recurrencia dependen de la resolución de los factores anteriores.

Los factores de riesgo para la mastitis de la lactancia incluyen antecedentes de mastitis, un conducto obstruido, pezones agrietados, uso de crema en los pezones (especialmente crema antifúngica) y el uso de un extractor de leche.

MICROBIOLOGÍA

La mayoría de los episodios de mastitis de la lactancia son causados ​​por Staphylococcus aureus. Methicillin resistant S. aureus (MRSA) se ha convertido en un patógeno importante en casos de mastitis de la lactancia; en un estudio que incluyó a 127 mujeres hospitalizadas por mastitis, el SARM fue el patógeno más común aislado de mujeres con mastitis sola (24 de 54 muestras) o mastitis y absceso (18 de 27 muestras). Habría que hacer estudios en nuestro medio para establecer la flora que mas nos representa.

Los patógenos menos frecuentes incluyen Streptococcus pyogenes (grupo A o B), Escherichia coli, especies de Bacteroides, especies de Corynebacterium y estafilococos coagulasa negativos (por ejemplo, Staphylococcus lugdunensis). En un estudio, la leche se cultivó de 192 mujeres con mastitis y 466 donantes de leche materna (controles); Dos organismos, S. aureus y estreptococos del grupo B, se recuperaron de forma significativamente más frecuente en mujeres con mastitis que en los controles. S. aureus ha sido ampliamente reportado como un organismo causante en la mastitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mastitis de la lactancia es una afección en la que el seno de una mujer se vuelve doloroso, inflamado y enrojecido; Es más común en los primeros tres meses de lactancia. Inicialmente, la ingurgitación se produce debido a un drenaje deficiente de la leche, probablemente relacionado con un traumatismo del pezón con la hinchazón y compresión resultantes de uno o más conductos lácteos.

Si los síntomas persisten más allá de las 12 a 24 horas, se desarrolla la condición de mastitis infecciosa de la lactancia (ya que la leche materna contiene bacterias). La mastitis infecciosa de la lactancia generalmente se presenta como un área inflamada, roja, dolorosa y firme de una mama asociada con fiebre> 38.3ºC en una madre lactante; La secreción de leche puede disminuir. Las quejas sistémicas pueden incluir mialgia, escalofríos, malestar y síntomas similares a los de la gripe.

En las primeras etapas, la presentación puede ser sutil con pocos signos clínicos; pacientes con infección avanzada pueden presente con una gran área de hinchazón de las mamas con eritema de la piel. La linfadenopatía axilar reactiva puede estar asociada con dolor axilar e hinchazón.

DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente clínico, basado en la sintomatología. El protocolo de mastitis de la Academy of Breastfeeding Medicine no recomienda realizar cultivos o análisis de leche rutinariamente. Estas pruebas estarían indicadas en casos de mala evolución tras dos días de antibioterapia correcta, en recidivas, en mastitis de origen nosocomial, en cuadros graves, en madres alérgicas a tratamientos habituales y en poblaciones con alta prevalencia de SARM.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ingurgitación grave: la ingurgitación se produce debido a un edema intersticial con el inicio de la lactancia o en otros momentos con la acumulación de exceso de leche. La mastitis se puede distinguir de la ingurgitación severa en que la congestión es bilateral, con participación generalizada. La ingurgitación no suele estar asociada con síntomas sistémicos de fiebre y mialgia.

Absceso de mama: la mastitis puede progresar a la formación de absceso local si no se trata de inmediato. Un área fluctuante sensible sugiere un absceso. La ecografía es el método más eficaz para diferenciar la mastitis de un absceso mamario y también facilita el drenaje guiado

Conducto obstruido: un conducto obstruido es un área localizada de estasis de la leche dentro del conducto que causa la distensión del tejido mamario. Los síntomas incluyen un bulto palpable con ternura. Un conducto obstruido se puede distinguir de la mastitis y el absceso mamario por la ausencia de hallazgos sistémicos.

Galactocele: un galactocele (también conocido como quiste de retención de leche) es una colección quística de líquido que generalmente es causada por un conducto de leche obstruido. Los galactoceles se presentan como masas quísticas blandas; No son tiernos y no están asociados con manifestaciones sistémicas. La ecografía puede demostrar un simple quiste de leche o una masa compleja. El diagnóstico se puede hacer sobre la base de la historia clínica y la aspiración con aguja, que produce una sustancia lechosa.

Cáncer de mama inflamatorio: se debe considerar si la mastitis no se resuelve con el tratamiento adecuado. El eritema puede mejorar hasta cierto punto con los antibióticos en pacientes con IBC, pero generalmente hay otras manifestaciones presentes; La IBC puede diferenciarse de la mastitis por las manifestaciones clínicas de engrosamiento de la piel debido a edema, eritema y apariencia de piel de naranja. A menudo se asocia con linfadenopatía axilar. El diagnóstico se establece mediante biopsia.

TRATAMIENTO

Los pilares del tratamiento actualmente deberían ser una extracción efectiva de la leche, continuando con la lactancia, medicación analgesia/antinflamatorios, y antibióticos usados racionalmente. Antibiótico terapia: Aunque no existe consenso, en general se recomienda iniciar antibioterapia si persisten los síntomas más de 24-48 horas o ante síntomas graves o que empeoran pese a haber aplicado las medidas generales descritas y un adecuado vaciamiento mamario. En casos graves puede precisarse antibioterapia intravenosa. Tratamiento empírico: Al ser el SA el germen más frecuentemente implicado, los antibióticos indicados son: cloxacilina (1ª elección), una cefalosporina de 1ª generación (cefalexina o cefadroxilo, tan efectivas como la cloxacilina y más cómodas de administración) o amoxicilina clavulínica (inconveniente para la ecología microbiana por su muy amplio espectro), que se mantendrán 10-14 días. En caso de alergia a betalactámicos o en poblaciones en las que hay más de un 10% de aislamientos de SARM o sospecha de mastitis por SARM los antibióticos indicados (empíricamente y luego guiados por antibiograma) son clindamicina, vancomicina, linezolid o cotrimoxazol. Tratamiento Específico: cuando se realice cultivo y antibiograma éstos guiarán la elección del antibiótico. La posibilidad de una mastitis por SARM se sospechará si hay mala evolución con antibiótico adecuado

RECURRENCIA

La mastitis recurrente es poco frecuente, pero puede ser el resultado de una terapia con antibióticos inadecuada o incompleta y / o la incapacidad de corregir los problemas con la técnica de lactancia materna asociada con el drenaje incompleto de la leche. El carcinoma inflamatorio de la mama debe considerarse en el contexto de una mastitis que recurre repetidamente en el mismo lugar y / o no responde a la terapia con antibióticos.

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