ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)
La enfermedad pélvica inflamatoria, mejor conocida en español como EPI y en Ingles PID, es un termino medico sindrómico que utilizamos para explicar casos agudos de inflamación de las trompas de Falopio o“Salpingitis aguda.” Generalmente está consideradacomo enfermedad de transmisión sexual no relacionadas con eventos obstétricos ni cirugías ginecológicas. Una enfermedad altamente incidente en las mujeres con vida sexual activa y más en las adolescentes con un comienzo temprano de su actividad sexual
Definición:
Es un síndrome clínico debido a una infección e inflamación del tracto reproductivo alto de la mujer, seguido de un daño de las mucosas cervicales, endometriales, endosalpinx y estructuras vecinas del útero y ovario. Se relaciona a factores de riesgo como adolescencia, menstruación reciente, múltiples parejas y conductas sexuales de riesgo. Nos cuestionamos porque unas mujeres son más susceptibles que otras;se ha encontrado, pero sin poder definir exactamente el por qué, un componente de desorden genético del sistema inmunológico en muchos de los casos.
Epidemiologia:
Uno de los éxitos en la disminución de casos de la EPIen USA fue la introducción de tamizaje universal en la población de mayor riesgo, de la “Clamidia trachomatis.” Dado que la posibilidad clínica del diagnóstico de la EPI no siempre es oportuna y persisten casos subclínicos o crónicos, este tamizaje permitió detectar con tiempo las cervicitis por CT y abordarlo como un potencial de riesgo del daño a la salud reproductiva de la mujer.
Los agentes más comunes:
Los agentes más frecuentes relacionados son: La “Neisseria gonorrea,” “Clamidia trachomatis” y “Mycoplasma hominis,” hay otros agentes menos frecuentes pero están asociados a flujos vaginales
Factores de riesgo:
El mayor factor de riesgo de EPI, es una EPI previa.”
Los factores de riesgos claramente establecidos son en su orden: El sexo y el número de compañeros sexuales; la edad, especialmente las mujeres antes de los 25 años y sobre todo las adolescentes que comienzan su vida sexual muy temprano, marcan estadísticamente de forma importante en los casos de EPI.
¿Cómo se disemina?
El acceso de las bacterias a la porción superior del tracto genital se da por diseminación uterina, instrumentación iatrogenia, cuerpos extraños, flujo menstrual retrogrado o diseminación de órganos adyacentes infectados. Es considerada una infección poli microbiana de origen sexual. Dependiendo del agente etiológico, afecta la presentación clínica, sea aguda, subaguda o crónica. Los síntomas y el curso de la enfermedad, tanto como el momento en tener la asistencia médica, afectan notoriamente el diagnóstico oportuno. Las no relacionadas con las ITS (Infecciones de transmisión sexual), se manejan como complicaciones de otro tipo.
¿Clínicamente, cómo se siente la paciente?
Los signos y síntomas de la EPI frecuentemente son leves y no tan evidentes, que dificultan su diagnóstico y se vuelve un reto para el médico. En la medida que disminuyan la gonorrea y la clamidia, los casos atípicos predominaran. Estos casos atípicos tienen una presentación de sangrado irregular genital, dispareunia en el contexto del dolor pélvico. Otras patologías sistémicas o de otros órganos vecinos pueden confundir el diagnóstico. Debido al amplio escenario de diagnóstico a descartar, es necesario una buena anamnesis y un examen clínico completo,sobre todo abdominal, una especuloscopia y palpación bimanual.
Diagnóstico clínico:
Debe cumplir los criterios mayores y al menos uno de los criterios menores. Por ejemplo, los criterios mayores son 3: Hipersensibilidad del abdomen en su parte inferior a la movilización cervical e hipersensibilidad de trompas y ovarios. Los criterios menores son: Temperatura de 38°C o mayor, material purulento, sensación de tumoraciones genitales al examen médico o ultrasonido, PCR elevada, colonización por gonococo o clamidia y presencia de más de 5 leucocitos en la secreción genital.
¿Cómo podemos clasificarla clínicamente?
No complicada: Solo limitada a trompas u ovarios sin peritonitis.
Complicada: Masa inflamatoria o absceso que compromete trompas u ovarios.
Diseminada: Compromiso fuera del área pélvica.
¿Cómo podemos alcanzar un mejor diagnóstico?
Realizar los exámenes pertinentes y descartar siempre un embarazo. Prueba de embarazo, leucograma, VSG, PCR, cultivo para gonorrea y clamidia, cultivo endometrial, cultivo de trompas, cultivo de fondo de saco, ecografía pélvica, laparoscopia y biopsia del endometrio. Hoy en día en las fases iniciales no hay signos laparoscópicos de alta sensibilidad y especificidad. Con la laparoscopia puedo clasificar la EPI en: Leve: Eritema, edema, trompas móviles sin exudado purulento. Moderada: Edema marcado, material purulento, trompas no móviles y fimbrias no visibles. Severa: Piosalpinx y/o absceso.
¿Cómo podemos estar seguros de que no es otra enfermedad?
Debe descartarse un embarazo ectópico, quiste ovárico con hemorragia o torsión, apendicitis, endometrioma, cuerpo lúteo hemorrágico, endometriosis o una gastroenteritis. Las infecciones urinarias o una litiasis renal también pueden confundir el diagnóstico.
¿Qué otras complicaciones podemos tener en cuenta?
Síndrome de Fitz Hugh Curtis: Perihepatitis secundaria a infección pélvica; se relaciona a gonococo, pero más a menudo a chlamydia. Este cuadro clínico puede tener una aparición semejante a una pielonefritis o una colecistitis; dada su presentación casi en un porcentaje importante de los cuadros de EPI, debe descartarse siempre esta asociación médica.
¿Hospitalizamos o no?
Cuando sospechamos embarazo, temperatura mayor a 38°C, glóbulos blancos (Leucocitosis) mayor a 16mil, intolerancia a medicamentos orales, peritonitis, dudas diagnósticas o fracaso de tratamiento ambulatorio,debemos internar a la paciente para un diagnóstico certero y tratamiento efectivo para prevenir lesiones de la salud reproductiva de la mujer.
¿Qué tratamiento es óptimo?
Solo diré que, a base de antibióticos y medidas de mitigación de síntomas, los escenarios son intrahospitalarios régimen A o B, depende de cada caso o alternativos. Y si es ambulatorio, también tenemos esquemas establecidos. Cada día es más el tratamiento ambulatorio, pero si la paciente no resiste,hay que hospitalizarla.
¿Deja secuelas la EPI?
Infertilidad, dolor pélvico crónico, y es el factor primario de embarazo ectópico tubárico.
¿Cómo sabemos el estado de la paciente en su futuro reproductivo?
Se deben evitar conductas sexuales de riesgo o evitar la adquisición de la infección, y en caso de tener unadetección temprana, hacer tratamiento oportuno paraprevención de secuelas.
Bibliografia
Ford GW and Decker C F Pelvic inflammatory disease. Disease a month. 62 (2016) Issue 8 301-305
Ross J D C Medicine 42:6 Pelvic Inflammatory Disease 2014 Elsevier
Beckmann, Charles R. B. Obstetrics and Gynecology Chapter 29 STD. Wolters Kluwer Health 2015
Eckert LO et al AJOG 2002 Endometritis the clinical pathologic syndrome Pages 186:690-695
Curry Amy E. Pelvic Inflammatory Disease Conn’s Current Therapy 2019
CDC Center for Disease control and prevention: STDs treatment and guidelines ,2015MMWR Recomm Rep 64:1
Mendell, Douglas, Bennett Enfermedades infecciosas P y P 8ª ed. 2016 página 1439
Mitchell, C Prabhu, M. Pelvic Inflammatory Disease Current concepts in pathogenesis, Diagnosis and Treatment Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 793-809
Duarte, R. Fuhrich, D. Ross DC J A review of antibiotic therapy for PID Int J of Antimicrobial Agents 46(2015) 272-277
