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Fisiologia de la mujer embarazada

Generalidades
Las adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas al embarazo son profundas. Muchos de estos notables cambios comienzan poco después de la fecundación y continúan durante toda la gestación; la mayor parte ocurre como respuesta a estímulos fisiológicos provenientes del feto y la placenta. Durante el embarazo normal, todos los sistemas orgánicos experimentan cambios anatómicos y funcionales que pueden alterar mucho los criterios para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Por consiguiente, la comprensión de estas adaptaciones al embarazo se mantiene como un objetivo primordial en la obstetricia.

APARATO CARDIOVASCULAR
Durante el embarazo y el puerperio, el corazón y la circulación sufren adaptaciones fisiológicas notables. Los cambios en la función cardiaca se vuelven evidentes durante las primeras ocho semanas de gestación. El gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja un descenso de la resistencia vascular sistémica y un aumento de la frecuencia cardiaca. La frecuencia del pulso en reposo aumenta unos 10 latidos por minuto durante el embarazo.
Entre las 10 y 20 semanas comienza la expansión del volumen plasmático y la precarga se incrementa. El desempeño ventricular durante la gestación depende tanto del descenso en la resistencia vascular sistémica como de los cambios en el flujo arterial pulsátil.

CORAZÓN
Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba, además gira un poco sobre su eje longitudinal. En consecuencia, la punta se desplaza en sentido lateral con respecto a su posición habitual y esto produce una silueta cardiaca más grande en la radiografía torácica. Además las embarazadas normales tienen cierto grado de derrame pericárdico benigno, lo cual aumenta la silueta cardiaca. Muchos de los sonidos cardiacos normales se alteran durante la gestación
Gasto cardiaco: Durante el embarazo normal, la presión arterial media y la resistencia vascular disminuyen, en tanto el volumen sanguíneo y la tasa metabólica basal aumentan. Como resultado, el gasto cardiaco en reposo, medido en decúbito lateral, aumenta en forma significativa desde el comienzo del embarazo. Continúa en aumento y se mantiene alto durante el resto del embarazo.
Durante el embarazo avanzado, con la mujer en posición supina, el útero gestante grande comprime en forma casi constante el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. También puede comprimir la aorta. Los resultados son que el llenado cardiaco podría reducirse, con descenso del gastocardiaco. En particular, se observa que el gasto cardiaco al término aumenta 1.2 L/min, casi 20%, cuando la mujer pasa deestar acostada a colocarse sobre su lado izquierdo.Al ponerse de pie, el gasto cardiaco desciende al mismo grado que en una mujer no embarazada.
Durante la primera etapa del trabajo de parto, el gasto cardiaco tiene un aumento moderado. Durante la segunda etapa, con los esfuerzos vigorosos para la expulsión, es mucho mayor. El incremento inducido por el embarazo se pierde después del parto; a veces en función de la pérdida sanguínea.

CIRCULACIÓN Y PRESIÓN ARTERIAL
Los cambios en la postura afectan la presión sanguínea arterial. La presión en la arteria braquial con la paciente sentada es menor que cuando ésta se encuentra en posición supina lateral Por lo general, la presión arterial disminuye hasta un nadir a las 24 a 26 semanas y luego se eleva. La presión diastólica disminuye más que la sistólica.
En posición supina la presión venosa femoral se incrementa en forma constante, desde cerca de 8mmHg a principios del embarazo hasta 24 mmHg al término. Esta tendencia al estancamiento sanguíneo en las extremidades inferiores durante la última parte del embarazo es atribuible a la oclusión de las venas pélvicas y la vena cava inferior por el útero gestante. La presión venosa alta se normaliza cuando la embarazada se acuesta de lado y justo después del parto.
Estas alteraciones contribuyen al edema por declive tan frecuente y a la aparición de varices en piernas y vulva, así como hemorroides. También predisponen a la trombosis venosa profunda.
• Hipotensión supina: En cerca del 10% de las mujeres, la compresión uterina de los grandes vasos en posición supina causa hipotensión arterial significativa, a veces denominada síndrome hipotenso supino. También en posición supina, la presión arterial en el útero y, por lo tanto, el flujo sanguíneo, es mucho menor que en la arteria braquial. Esto podría afectar en forma directa los patrones de frecuencia cardiaca fetal. Esto también ocurre en caso de hemorragia o analgesia raquídea.
• Renina, angiotensina II y volumen plasmático: El eje renina-angiotensina-aldosterona tiene una participación básica en el control renal de la presión arterial mediante el equilibrio del sodio y el agua. Todos los componentes de este sistema aumentan en el embarazo normal. La renina se produce tanto en los riñones maternos como en la placenta, y tanto el hígado materno como el fetal producen mayores cantidades del sustrato de la renina (angiotensinógeno). Este aumento de angiotensinógeno se debe, en parte, a la síntesis elevada de estrógeno en el embarazo normal.
• Péptidos natriuréticos cardiacos: Los miocitos cardiacos secretan al menos dos tipos de estas sustancias en respuesta al estiramiento parietal de las cámaras cardiacas: péptido natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic peptide) y el péptido natriurético tipo B (BNP). Estos péptidos regulan el volumen sanguíneo mediante la inducción de natriuresis, diuresis y relajación del músculo liso vascular.
Durante el embarazo normal, los niveles plasmáticos de ANP se mantienen en el intervalo previo a la gestación, a pesar del aumento del volumen plasmático. La mediana de los niveles de BNP es menor de 20 pg/ml y permanece estable en todo el embarazo normal. Sin embargo, esta concentración aumenta en la preeclampsia grave, esto es resultado del esfuerzo cardiaco causado por la poscarga. Al parecer las adaptaciones fisiológicas inducidas por el ANP participan en la expansión del volumen extracelular y el aumento de las concentraciones plasmáticas de aldosterona característicos del embarazo normal.
• Prostaglandinas: Se cree que el aumento en la producción de prostaglandinas durante el embarazo tiene una función central en el control del tono vascular, la presión arterial y el equilibrio del sodio. La síntesis deprostaglandina E2 en la médula renal aumenta mucho durante etapas avanzadas del embarazo y se supone que tiene acción natriurética. La prostaciclina (PGI2), la principal prostaglandina del endotelio, también aumenta durante el embarazo avanzado y regula la presión arterial, así como la función plaquetaria.

• Óxido nítrico: Este potente vasodilatador se libera de las células endoteliales y es probable que tenga repercusiones importantes en la modificación de la resistencia vascular durante el embarazo. La síntesis anormal de óxido nítrico se ha asociado al desarrollo de pre eclampsia

APARATO REPRODUCTOR
ÚTERO
El útero cambia dependiendo del estado de la mujer en la mujer no embarazada, es una estructura casi sólida que pesa alrededor de 70 gramos con una cavidad de 10 ml, esto cambia durante el embarazo donde el útero se vuelve un órgano muscular de paredes delgadas que contiene al feto y a todo lo que el conlleva, con un volumen promedio de 5 litros a 20 litros o más. Superando el estado no gestante de 500 a mil veces lo normal, y aumentando su peso alrededor de los 1100 gramos.
Junto a la elongación e hipertrofia de las células musculares y el acumulo de tejido fibroso, adicional el aumento considerable de tejido elástico para brindar fuerza a la pared uterina.
El útero a lo largo del embarazo sus paredes se vuelven delgadas de 1 a 2 cm progresivamente como transcurre el embarazo.
Esta hipertrofia estimula la acción del estrógeno y quizá de la progesterona, aunque su crecimiento es más marcado en el fondo, y la posición de la placenta también influye en la magnitud de la hipertrofia, ya que la porción el útero que lo rodea crece con más rapidez que el resto.
• Disposición de células musculares: la musculatura uterina está conformada por tres capas, una externa que se arquea sobre el fondo y se extiende en los diversos ligamentos, una capa media con fibras musculares densas perforadas en todas las direcciones por vasos sanguíneos y una capa interna alrededor de los orificios de la trompa de Falopio y el orificio interno del cuello.
La disposición en curva doble es crucial por cuando las células se contraen después del parto constriñen los vasos sanguíneos penetrantes y así actúan como ligaduras.
• Tamaño, forma y posición del útero: En las primeras semanas se mantiene igual, pero a medida que avanza el embarazo, el cuerpo y fondo se vuelven en forma globosa casi esfera hacia la 12 semana. Luego cambia a una forma ovoide al final de la 12 semana el útero sobrepasa la pelvis. A medida que avanza el crecimiento, empieza a tocar la pared abdominal anterior, desplaza los intestinos a un lado y hacia arriba casi llegando al hígado. Conforme el útero asciende se ejerce tensión sobre los ligamentos anchos y redondos.
• Contractilidad: Desde el comienzo el útero experimenta contracciones irregulares que suelen ser indoloras, no son rítmicas, con una intensidad 5 y 25 mm Hg, al final del embarazo estas contracciones de Braxton Hicks pueden causar molestias lo que es denominado falso trabajo de parto.
• Flujo sanguíneo uteroplacentario: El espacio intervelloso placentario es el encargado de la nutrición y eliminación de desechos de la placenta y el feto. Aumentando progresivamente durante el embarazo se calcula que va de 450 a 650 ml/min. Las venas uterinas son modificadas para aumentar su calibre y la distensibilidad para alojar el aumento masivo del flujo uteroplacentario.
• Cuello uterino
El cuello uterino desde el inicio del embarazo presenta ablandamiento y cianosis pronunciados, debido al aumento de la vascularidad y edema de todo el cuello con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales. Es necesario que el tejido conjuntivo del cual el cuello es abundante se reacomode para el mantenimiento del embarazo hasta el término, para dilatarse en el parto y su posterior reparación para un nuevo embarazo.
Las glándulas cervicales proliferan y llegan a ser el mayor porcentaje de la masa cervical en el embarazo y las células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de moco que obstruye el conducto cervical y actúa de barrera inmunológica ya que es rico en inmunoglobulinas y citocinas, al principio del parto se expulsa el tapón venoso lo que produce una marca sanguinolenta.
OVARIOS
La ovulación y la maduración de folículos cesan durante el embarazo, por lo general con un solo cuerpo amarrillo, adicional se produce una reacción decidua sobre y por debajo de la superficie de los ovarios que es probable que se traten de detritos celulares del endometrio que pasaron por las trompas de Falopio.
Las venas ováricas aumentan de calibre observadas en la cesárea aumentando también su flujo.
TROMPAS DE FALOPIO
La musculatura de las trompas suele tener muy poca hipertrofia durante el embarazo, aunque el epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco.
VAGINA Y PERINEO
En el embarazo aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la vulva, se ablanda el tejido conjuntivo adyacente. El aumento de la vascularidad causa dolor violeta denominado signo de Chadwick. Las paredes vaginales cambian preparándose para la distensión del trabajo de parto y del parto, aumento considerable del grosor dela mucosa, laxitud del tejido conjuntivo e hipertrofia de las células del musculo liso.
PIEL
• Flujo sanguíneo en la piel: Incremento del flujo sanguíneo sirve para disipar el exceso de calor producto del aumento metabólico.
• Pared abdominal: Hacia la etapa intermedia del embarazo, es probable que se desarrollen estrías rojizas en la piel abdominal, mama y muslos. En las mujeres multíparas, además de las estrías rojizas, muchas veces se observa que las estrías producto de embarazos anteriores, se tintan de color plateado brillante.
En ocasiones, los músculos de la pared abdominal, no soportan la tensión a la que están sometidos y se separan de la línea media, creándose una diastasis de rectos.
• Hiperpigmentación: Ocurre en el 90% de las mujeres y suele ser más acentuada en pieles oscuras. La línea alba abdominal
adquiere un tinte pardo negruzco. A veces a parecen parches pardos irregulares en la cara y el cuello, llamados cloasmas o melasma del embarzo. La pigmentación de las areolas y la piel de los genitales, se intensifica.
La naturaleza de estos cambios, se basa en que la hormona estimulante de los melanocitos, aumenta mucho desde final del segundo mes de embarazo. Además, también hay informes de que el estrógeno y la progesterona tienen efectos estimulantes en los melanocitos.

• Cambios vasculares: Los angiomas se desarrollan en cerca de 2/3 de la mujeres caucásicas y un 10% de las de raza negra. Son frecuentes en cara, cuello, parte superior del tórax y brazos.
El eritema palmar se encuentra en casi 2/3 de las mujeres caucásicas y 1/3 de las de raza negra.

MAMAS
En las primeras semanas del embarazo, las mujeres suelen cursar con sensibilidad y parestesias mamarias. Después del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño y aparecen venas delicadas visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven más grandes, pigmentados y eréctiles. Después de los primeros meses, es posible exprimir un líquido espeso amarillento que corresponde al calostro. Las areolas se vuelven más anchas y pigmentada, y dispersas en ellas, aparecen las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas.
CAMBIOS METABÓLICOS
Para final del tercer semestre, el índice metabólico basal materno, aumenta de 10 a 20% con respecto al estado previo al embarazo. Hay un 10% de aumento adicional en embarazos gemelares. Las demandas energéticas adicionales durante el embarazo suelen ser de 300 kcal por día.

• Aumento de peso: La mayor parte del aumento de peso, se atribuye al útero y su contenido, las mamas y el aumento del volumen de sangre y líquido extracelular extravascular. Una fracción más pequeña del peso, corresponde al mayor volumen de agua celular y al depósito de proteínas y grasas, que son las llamadas reservas maternas. El aumento promedio de peso durante el embarazo es de 12.5 kg.

• Metabolismo del agua: El incremento en la retención del agua, es una alteración fisiológica durante el embarazo. Está mediado, en parte, por un descenso en la osmolalidad plasmática cercano a 10 mosm/kg inducido por el reajuste de los umbrales osmóticos para la sed y la secreción de vasopresina.
Al término, el contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico, se aproxima a 3.5 L. Se acumulan 3L más por el incremento del volumen sanguíneo de la madre, el tamaño del útero y las mamas. Por lo tanto, la cantidad mínima adicional que acumula la madre durante el embarazo normal es de 6.5 L.
La mayoría de los embarazos presenta edemas de tobillos y piernas, y se debe al aumento de la presión venosa por debajo del nivel del útero como consecuencia de la oclusión parcial de la vena cava.
Tanto el peso inicial, como el peso ganado durante el embarazo, guardan relación importante con el peso al nacer.

• Metabolismo de proteínas: Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteínas, más que en carbohidratos y grasa. Al término del embarazo, el feto y la placenta, pesan juntos alrededor de 4kg y contienen cerca de 500 gr de proteína, o casi la mitad del aumento total durante el embarazo. La otra mitad, se agrega al útero como proteína contráctil; a las mamas y a la sangre materna en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.
Las concentraciones de aminoácidos son mayores en el compartimiento fetal que en el materno. La placenta es la encargada de regular esto y participa en la síntesis de proteínas, oxidación y transaminación de algunos aminoácidos no esenciales.

• Metabolismo de carbohidratos: El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial, hiperinsulinemia y mayor supresión del glucagón. Esto se produce como respuesta a un estado de resistencia periférica a la insulina, con el fin de asegurar un suministro posprandial de glucosa al feto. De hecho, la sensibilidad a la insulina en el embarazo normal es del 45 al 70% menor que en las mujeres que no se encuentran embarazadas.
Es probable que la progesterona y el estrógeno, medien la resistencia directa o indirectamente. Las concetraciones plasmáticas de lactógeno placentario aumentan con el embarazo, y esta hormona se caracteriza por tener un comportamiento similar a la hormona del crecimiento que incrementa la lipólisis con liberación de ácidos grasos libres, lo que ayudaría a incrementar la resistencia a la insulina.
Existe una inanición acelerada del cambio de glucosa a lípidos durante el embarazo. Cuando el ayuno es prolongado en la embarazada, con rapidez aparece cetonemia.

• Metabolismo de lípidos: Las concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan de forma apreciable durante el embarazo. El almacenamiento de grasa tiene lugar, sobretodo, durante la etapa media del embarazo, la cual se deposita en su mayoría, en sitios centrales. Queda disponible para la transferencia placentaria durante el último trimestre, cuando el ritmo de crecimiento fetal es máximo, junto con las necesidades de ácidos grasos esenciales.
Es posible que la progesterona actúe para regular el lipostato en el hipotálamo. Este mecanismo de almacenamiento energético, protege a la madre y al feto durante la inanición prolongada y el esfuerzo físico intenso.
Los mecanismos causantes de la hiperlipidemia incluyen el aumento de la actividad lipolítica y descenso de la actividad de lipoproteinlipasa en el tejido adiposo. Los efectos hepáticos del estradiol y la progesterona también tienen una función importante.
La hiperlipidemia causa preocupación por el riesgo de disfunción endotelial, pero en realidad se ha demostrado que las respuestas de vasodiltación dependientes del endotelio, mejoran. Esto por el aumento del HDL que inhibe la oxidación de la lipoproteína de baja densidad y proteja así, el endotelio.

• Metabolismo de electrolitos y minerales: Durante el embarazo, se retienen casi 1000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio. Aunque la filtración de sodio y potasio aumentan, la excreción no cambial, porque aumenta la resorción tubular; y aunque aumenta su acumulación, las concentraciones plasmáticas disminuyen un poco por la expansión del volumen plasmático.
Los niveles séricos de calcio disminuyen durante el embarazo, la reducción refleja la baja concentración plasmática de albúmina y, a su vez, el descenso consiguiente de la cantidad unida a proteínas. Sin embargo, el nivel de calcio sérico ionizado permanece sin cambios. El esqueleto fetal acumula cerca de 30gr de calcio hacia el término de la gestación, 80% del cual se deposita durante el último trimestre, supliéndose esta necesidad con la duplicación de la absorción intestinal materna de calcio y es necesario que el consumo por parte de la madre, sea suficiente para evitar una deficiencia del mismo.
Los niveles séricos de magnesio también disminuyen, considerándose el embarazo como un estado de deficiencia extracelular de magnesio.
Los niveles séricos de fosfato están en el mismo intervalo que en las no embarazadas, a pesar de que el umbral renal para la excreción del fosfato inorgánico aumenta debido al incremento de calcitonina.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
VOLUMEN SANGUÍNEO
La hipervolemia del embarazo es normal cuando se encuentra cifras del 40 al 45% del volumen sanguíneo en la no embarazada, aunque esta expansión varía mucho entre mujeres. Entre sus funciones más importantes de esta hipervolemia, se puede destacar:
• Cubrir las demandas metabólicas del útero crecido con un sistema vascular muy hipertrófico
• Aportar una abundancia de nutrientes y elementos para sostener la placenta y al feto que crecen con rapidez.
• Proteger a la madre y, a su vez, al feto, contra los efectos nocivos de la disminución del retorno venoso en las posiciones supina y erecta.
• Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la pérdida sanguínea relacionada con el parto.
• Disipa el calor metabólico fetal
El volumen sanguíneo materno aumenta durante el primer trimestre, elevándose hasta 15% previo al embarazo, expandiéndose con más rapidez durante el segundo trimestre y alcanzando sus picos máximos en la semana 32 a las 34 donde se mantiene hasta el momento del parto.
Esta expansión se debe al aumento del plasma, en mayor proporción, y eritrocitos, principalmente en el primer trimestre. Es normal encontrar durante el embarazo hiperplasia eritroide moderada en la medula ósea y recuento de reticulocitos levemente elevados; debido a un aumento de las concentraciones plasmáticas maternas de eritropoyetina.

Los niveles de hemoglobina y hematocrito disminuyen durante el embarazo debido al aumento del plasma, generando así una disminución en la viscosidad de la sangre, pero sin alterar el transporte de oxigeno debido a los cambios a nivel pulmonar y aumento en el volumen sistólico. El hematocrito en el embarazo normal se espera que disminuya entre un 10 a 20% hasta la semana 34, pero cuando esto no sucede y el hematocrito no disminuye se buscan causas que alteren la expansión del volumen sanguíneo materno como la preclamsia. La hemoglobina se espera que descienda hasta valor mínimo de 11 gr/dl hacia las semanas 32 a 35, cuando se encuentran niveles inferiores a esta se piensa en deficiencia de hierro.

METABOLISMO DEL HIERRO
Las necesidades de hierro de la embarazada es de 1g, donde cerca de 300 mg se transfieren de manera activa al feto y la placenta, 200 mg se excretan de manera normal por sus vías y el aumento del volumen sanguíneo necesita alrededor de unos 500mg. Es hierro es utilizado principalmente durante la segunda mitad del embarazo, haciendo que los niveles de ferritina y transferrina desciendan drásticamente durante este periodo, si no hay suplementación.

FUNCIONES INMUNITARIAS
El embarazo se asocia con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células; entre estas células se observa la supresión de células T cooperadoras 1 y T citotóxicas, generando así una disminución en la interleucina 2, interferón gamma y factor de necrosis tumoral beta. Estudios actuales demuestran la importancia de la supresiónde las células T cooperadoras 1, ya que cuando esta no se da, se da la aparición de preclampsia
Las cifras de leucocitos aumentan progresivamente, al final del primer trimestre las cifras son de 9.000 a 10.000/mm3, durante el segundo un aumento leve y el tercero y final de la gestación se esperan cifras hasta 16.000/mm3, donde los linfocitos TCD 8 y granulocitos tienen un papel importante; y durante el trabajo de parto y puerperio inmediato, estas cifras tocan picos de alrededor 25.000 a 30.000/mm3.Investigaciones recienten han encontrado gran presencia de estas células y su asociación con la contractibilidad uterina.
Ciertos marcadores inflamatorios se pueden ver elevados en el embarazo normal, haciendo que pruebas diseñadas para diagnosticar inflamación se alteren, estos marcadores son la fosfatasa alcalina leucocitaria, proteína c reactiva, velocidad de eritrosedimentación y los factores c3 y c4 del complemento

COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
En el embarazo normal, la coagulación y fibrinólisis aumentan, pero permanecen balanceados para mantener la hemostasia. Existe un aumento de las concentraciones de todos los factores de coagulación, excepto XI y XIII, y la elevación de los complejos de fibrinógeno de alto peso molecular. No se ve alterado el tiempo de coagulación, a pesar de este aumento.
El fibrinógeno aumenta hasta un 50% de su valor normal, generando así un aumento considerable en la velocidad de eritrosedimentación y esto es de sumo cuidado, ya que con este parámetro no se logra evaluar actividad lupica durante el embarazo.
Las plaquetas disminuyen, debido a una disminución en su vida media, encontrando valores 70 a 150 mil. Esta trombocitopenia gestacional se manifiesta con un incremento en el tamaño de esta y la presencia de plaquetas jóvenes en circulación

BAZO
Al final del embarazo, el área esplénica crece hasta 50% de su tamaño normal y su aspecto ecogénico se mantiene homogéneo durante todo el embarazo.

APARATO RESPIRATORIO
El diafragma se eleva cerca de 4 cm durante el embarazo. El ángulo subcostal se amplía en forma apreciable a medida que el diámetro transversal de la caja torácica aumenta alrededor de 2 cm.
FUNCIÓN PULMONAR: La frecuencia respiratoria no cambia, pero el volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto en reposo aumentan. La capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen por la elevación del diafragma. La velocidad máxima del flujo espiratorio disminuye en forma progresiva a medida que avanza la gestación. La distensibilidad pulmonar no cambia por el embarazo. La capacidad respiratoria máxima y la capacidad vital forzada no tiene cambios apreciables. El aumento en las necesidades de oxígeno tiende a hacer que las enfermedades respiratorias sean más graves durante el embarazo.
APORTE DE OXÍGENO: La cantidad de oxígeno que llega a los pulmones con el aumento del volumen de ventilación pulmonar excede las necesidades impuestas por la gestación. Además, la cantidad total de hemoglobina y a su vez, la capacidad total transportadora de oxígeno, aumentan en forma apreciable durante el embarazo normal, al igual que el gasto cardiaco. En consecuencia, la diferencia arteriovenosa materna de oxígeno disminuye.
EQUILIBRIO ACIDO BÁSICO: Existe una mayor conciencia del deseo de respirar, incluso desde el comienzo del embarazo. Esto podría interpretarse como disnea, indicativa de anomalías pulmonares o cardiacas, cuando no existe ninguna. Se cree que esta disnea fisiológica se debe al aumento del volumen de ventilación pulmonar que reduce un poco la Pco2 sanguínea y que causa disnea. Lo más probable es que el aumento del esfuerzo respiratorio y, a su vez, el descenso en la Pco2 durante la gestación se deban en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrógeno. Para compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles plasmáticos de bicarbonato disminuyen de 26 a cerca de 22 mmol/L.

APARATO URINARIO
RIÑONES

El tamaño renal aumenta. El índice de filtración glomerular se incrementa hasta 25% para la segunda semana después de la concepción, y 50% para el principio del segundo trimestre. El aumento del flujo plasmático renal es mucho mayor. El aumento en la filtración glomerular persiste hasta el término, aunque el flujo plasmático renal disminuye durante la parte avanzada del embarazo. Cerca del 60% de las mujeres refiere polaquiuria durante el embarazo.

PÉRDIDA DE NUTRIENTES: Hay un aumento notable en la cantidad de nutrientes que se pierden en la orina. La embarazada pierde aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en cantidades mucho mayores.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL: Los niveles de creatinina sérica disminuyen en la gestación normal, de una media de 0.7 a 0.5 mg/dl. Los valores de 0.9 mg/dl sugieren nefropatía subyacente. La depuración de creatinina promedio en la embarazada es 30% más alta que los 110 a 115 ml/min normales en ausencia de embarazo.
ANÁLISIS DE ORINA: Es posible que la glucosuria durante el embarazo no sea anormal. La mayor parte de los casos de glucosuria se explica por el aumento en la filtración glomerular, junto con el deterioro de la capacidad de reabsorción tubular para la glucosa filtrada. En condiciones normales, no hay proteinuria durante el embarazo. La hematuria a menudo es resultado de contaminación durante la recolección. De lo contrario, casi siempre sugiere enfermedad de vías urinarias. La hematuria es frecuente después del trabajo de parto y partos difíciles por el traumatismo a la vejiga y la uretra.
URÉTERES

Después que el útero sale por completo de la pelvis, descansa sobre los uréteres, los desplaza a los lados y los comprime en el borde pélvico lo que incrementa el tono intraureteral por arriba de este nivel.

VEJIGA

Hay pocos cambios anatómicos significativos en la vejiga antes de las 12 semanas. Sin embargo, a partir de ese momento, el tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los órganos pélvicos y la hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesicales eleva el trígono de la vejiga y produce engrosamiento de su margen posterior, o intraureteral. Hacia el final del embarazo toda la base de la vejiga es empujada hacia adelante y arriba, lo que convierte la superficie convexa normal en una concavidad.

SISTEMA DIGESTIVO
Conforme avanza el embarazo, el estómago e intestino se desplazanpor el útero en crecimiento. Por consiguiente, los datos físicos deciertas enfermedades se alteran. Por ejemplo, el apéndice casi siemprese desplaza hacia arriba y un poco al lado.A veces puede llegar al flanco derecho.
Según estudios, el tiempo de vaciamiento gástrico no cambia entre los trimestres, ni en comparación con las mujeres no grávidas. Sin embargo, durante el trabajo de partoy sobre todo después de la administración de analgésicos, el tiempodel vaciamiento gástrico puede prolongarse de manera considerable. Lo cual genera mayor riesgo de regurgitación y aspiración del contenido gástrico cuando se emplea la anestesia general.
Un síntoma muy frecuente durante el embarazo es la pirosis, explicada por dos mecanismos principales: el cambio de posición del estómago y la disminución del tono del esfínter esofágico inferior. Además,en las embarazadas las presiones intraesofágicas son más bajas y lasintragástricas son más altas. Se presenta sobretodo en el último trimestre del embarazo.
Las encías pueden volverse hiperémicas y blandas durante el embarazo; es posible que sangren con traumatismos leves, como loscausados por el cepillo dental. En ocasiones se desarrolla una inflamación focal muy vascularizada de las encías, llamada épulis delembarazo, pero casi siempre remite en forma espontánea despuésdel parto.

HÍGADO Y VESICULA BILIAR
A diferencia de algunos animales, no aumenta el tamaño hepático durante el embarazo humano. Sin embargo, el flujo sanguíneo hepático se incrementa en forma sustancial, al igual que el diámetro de la vena porta.
Los resultados de algunas pruebas de laboratorio de la funciónhepática se alteran durante el embarazo normal y algunos se considerarían anormales para pacientes no embarazadas.
• La actividad totalde la fosfatasa alcalina casi se duplica, pero gran parte del aumento es atribuible a las isoenzimas de la fosfatasa alcalina placentarias.
• Las concentraciones séricas de AST, ALT, GGT y bilirrubina son unpoco más bajas en comparación con los valores sin embarazo
• La concentración de albúmina sérica disminuye durante el embarazo. Para finales del mismo, el nivel de albúmina puede estar cercade 3.0 g/dl, en comparación con cerca de 4.3 g/100 ml en las mujeresno grávidas
• La leucina aminopeptidasa es una enzima hepática proteolítica cuyos niveles séricos aumentan en caso de hepatopatía. Su actividadse eleva mucho en las embarazadaspor la aparición de una enzima específica del embarazo con actividad de oxitocinasa y vasopresinasa, que a veces produce diabetes insípida transitoria
Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vesícula biliarse reduce, lo que aumenta su volumen residual. Esto puede deberse a que la progesterona afecta la contracción vesicular por inhibición del estímulo al músculo liso mediadopor la colecistocinina, que es el principal regulador de la contracciónvesicular. El vaciamiento anormal genera estasis que, asociada a unincremento de la saturación biliar con colesterol durante el embarazo, contribuye al aumento en la prevalencia de cálculos biliares decolesterol en multíparas.

SISTEMA ENDOCRINO
HIPÓFISIS
Durante el embarazo normal, la hipófisis crece en casi 135%. Aunque se ha sugerido que el aumento podría sersuficiente para comprimir el quiasma óptico y reducir los campos visuales, la alteración visual por crecimiento fisiológico de la hipófisis durante el embarazo normal es infrecuente.
La hipófisis materna no es esencial para el mantenimiento de lagestación. Muchas mujeres se han sometido a hipofisectomía, concluido el embarazo con éxito y entrado en trabajo de parto espontáneo mientras recibían glucocorticoides junto con hormona tiroideay vasopresina.
• Hormona de crecimiento
Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secretasobre todo en la hipófisis materna; las concentraciones en suero y líquido amniótico están dentro de los límites de mujeres no gestantes,0.5 a 7.5 ng/ml. Desde las ocho semanas, se detecta la hormona del crecimiento producida por la placenta. Alrededor de las 17 semanas, la placenta es la principalfuente de hormona del crecimiento
hormona del crecimiento placentaria no secomprenden del todo, pero parece que tiene cierta influencia en elcrecimiento fetal y en el desarrollo de preeclampsiaes unfactor determinante de la resistencia materna a la insulina en la parteintermedia del embarazo, y los niveles séricos maternos tienen unarelación positiva con el peso al nacer,
• Prolactina
Las concentraciones plasmáticas maternas de prolactina aumentanmucho durante el embarazo normal y casi siempre son 10 vecesmayores al término (cerca de 150 ng/ml).
La principal función de la prolactina materna es asegurar la lactancia. Al principio del embarazo, la prolactina actúa para iniciarla síntesis de DNA y la mitosis de las células epiteliales glandularesy de las células alveolares presecretoras de la mama. La prolactinatambién incrementa el número de receptores para estrógeno y prolactina en estas células.
GLANDULA TIROIDES
Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la glándula tiroidesaumente la producción de hormonas tiroideas en 40 a 100% paracubrir las necesidades maternas y fetales. Para lograr esto, hay varios cambios inducidos por el embarazo documentados.
En cuanto a los cambios anatómicos, la tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por hiperplasia glandulary aumento de la vascularidad. El volumen medio de la tiroides aumentaba de 12 ml en el primertrimestre a 15 ml al momento del parto. Este cambio no es tan significativo, por lo que cualquier bocio debe investigarse.
La tiroxina sérica total (T4) aumenta en forma súbita entrelas seis y nueve semanas y alcanza una meseta hacia las 18 semanas.El incremento en la triyodotironina total (T3) es más pronunciadohasta las 18 semanas, después se estabiliza.
Las concentraciones de lahormona liberadora de tirotropina no se elevan en el embarazo normal, pero este neurotransmisor cruzala placenta y puede estimular la hipófisis fetal para que secrete tirotropina

GLANDULA PARATIROIDES
Las concentraciones plasmáticas de PTH disminuyen durante el primer trimestre y luego aumentan en forma progresiva durante el resto del embarazo. El resultado: hiperparatiroidismo fisiológico del embarazo.
El embarazo y la lactancia causan un marcado estrés de calcioy durante estos periodos, los niveles de calcitonina son mucho más altos que los de mujeres no embarazadas.
Después de su ingestión o síntesis en la piel, la vitamina D se convierte en el hígado en 25-hidroxivitamina D3. Luego, esta formase convierte en 1,25-dihidroxivitamina D3en el riñón, decidua yplacenta; las concentraciones de esta forma de la vitamina se incrementan en el embarazo normal

GLANDULAS SUPRARRENALES
• Cortisol
El ritmo de secreción del cortisol no aumenta y es probable que disminuya en comparación con el estado no gestante. Sin embargo,la velocidad de eliminación metabólica es menor durante el embarazoporque su semivida casi se duplica.
• Aldosterona
Desde las 15 semanas, las glándulas suprarrenales maternas secretancantidades mucho más grandes de aldosterona. Para el tercer trimestre, se produce cerca de 1 mg al día.Se ha sugerido que el aumento en la secreción de aldosterona durante el embarazo normal brinda proteccióncontra el efecto natriurético de la progesterona
• Androstenediona y testosterona
Los niveles plasmáticos maternos de estos dos andrógenos aumentan durante el embarazo. Este hallazgo no se explica del todo porlas alteraciones en su eliminación metabólica. La androstenedionay testosterona plasmáticas maternas se convierten en estradiol en la placenta, lo cual aumenta sus índices de depuración. Por lo tanto el ritmo de producción materna de testosterona y androstenediona durante el embarazo humano se incrementa.
OTROS SISTEMAS
• SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
La lordosis progresiva es una característica del embarazo normal. Para compensar la posición anterior del útero en crecimiento, la lordosis desvía el centro de gravedad de regreso a las extremidades inferiores. En un interesante estudio antropológico reciente, Whitcome et al. (2007) demostraron que esta curvatura y el reforzamiento de las vértebras lumbares han evolucionado en los seres humanos para permitir la postura bípeda y la locomoción a pesar de un aumento de hasta 31% en la masa abdominal materna al término de la gestación. Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcígea y púbica tienen mayor movilidad durante el embarazo. Es probable que la movilidad articular contribuya a la alteración de la postura materna y, a su vez, cause incomodidad en la región lumbar. Esto resulta incómodo sobre todo en el embarazo avanzado, durante el cual a veces se experimenta dolor, entumecimiento y debilidad en las extremidades superiores. Esto podría deberse a la lordosis marcada con flexión anterior del cuello y caída del cinturón escapular, lo que a su vez ejerce tracción sobre los nervios cubital y mediano. Los huesos y ligamentos de la pelvis experimentan una adaptación notable durante el embarazo. En 1934, Abramson et al., describieron la relajación normal de las articulaciones pélvicas, sobre todo de la sínfisis del pubis, que tiene lugar durante el embarazo (fig. 5-19). Informaron que la mayor parte de la relajación ocurre en la primera mitad del embarazo. Sin embargo, las dimensiones pélvicas medidas en imágenes por resonancia magnética no muestran diferencias significativas con respecto a las obtenidas hasta tres meses después del parto. Aunque es probable que cierta separación de la sínfisis acompañe a muchos partos, las separaciones de más de 1 cm pueden causar dolor considerable (Jain y Sternberg, 2005). La remisión empieza justo después del parto y casi siempre está completa en tres a cinco meses.
• OJOS
La presión intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se atribuye en parte al aumento del drenaje de humor vítreo. La sensibilidad corneal disminuye, y los cambios más importantes se observan en el embarazo avanzado. La mayoría de las embarazadas tiene un aumento mensurable, pero leve, en el grosor corneal; se cree que se debe a edema, como consecuencia es probable que tengan dificultad con lentes de contacto que antes les resultaban cómodos. Durante el embarazo también se encuentran opacidades de color pardo rojizo en la superficie posterior de la córnea, llamadas husos de Krukenberg, con más frecuencia de la esperada, este aumento en la pigmentación podría ser resultado de efectos hormonales.
• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las mujeres a menudo refieren problemas con la atención, la concentración y la memoria durante el embarazo y el comienzo del puerperio.
• SUEÑO
Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros dos meses después del parto, las mujeres tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueño nocturno y la eficiencia del sueño se reduce. La mayor perturbación del sueño tiene lugar después del parto y podría contribuir a la depresión puerperal o a la depresión franca

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Orlando Bustillo Jr. MD

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