Anemia y prevención de la misma

PREVENCIÓN DE LA ANEMIA ANTEPARTO

La anemia en el embarazo es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo, y un problema de salud mundial debido a que afecta aproximadamente al 50% de las mujeres embarazadas (1) (2), es la alteración hematológica más diagnosticada durante la gestación, por lo que todas las gestantes están en riesgo de padecerla, siendo más frecuente en países subdesarrollados. Es referida como un proceso dilucional secundario al aumento del volumen plasmático que ocurre durante el embarazo, también llamada anemia dilucional o anemia fisiológica (1) (3). Es importante recalcar que debido a que en el embarazo existe una gran demanda de hierro, se constituye en un importante riesgo de desarrollar anemia ferropénica la cual se ha comprobado por medio de estudios clínicos que se asocia con complicaciones en la madre, en el feto y el recién nacido, relacionándose con mayor morbimortalidad fetal y perinatal (1) (4), de ahí la importancia de un adecuado control prenatal y el distinguir la anemia por deficiencia de hierro de la anemia fisiológica, así como identificar otras causas menos comunes que pueden ser igual de perjudiciales tanto para la madre como para el feto. (3)

El riesgo de anemia aumenta de forma proporcional con el progreso del embarazo, convirtiéndose en un gran problema en países subdesarrollados o en vía de desarrollo, donde las dietas son pobres en hierro y por lo tanto las reservas en las gestantes son escasas; razones que hacen obligatorio conocer la fisiopatología y establecer los criterios de diagnóstico y tratamiento de las eventuales complicaciones de la anemia en las gestantes, así como enfatizar la importancia de su tratamiento durante el control prenatal (1). En las gestantes las anemias que más se presentan son la ferropénica, aproximadamente 75%, debido a la ausencia de una correcta nutrición y la falta de diagnóstico durante el embarazo (1).  Desafortunadamente, dada la alta prevalencia de esta condición en las partes más pobres del mundo, las pacientes embarazadas con anemia están siendo tratadas como deficiencia de hierro basado solo en bajos niveles de hemoglobina y volumen corpuscular medio (MCV), sin detección de otras causas de anemia microcítica. (2) (5)

A continuación, por medio de una rigurosa búsqueda bibliográfica hablaremos de las generalidades sobre la anemia gestacional enfocándonos en la prevención antes del parto pues numerosos estudios demuestran que hay una relación anemia intraparto/aumento de morbimortalidad materna-perinatal, por lo cual se hace fundamental buscar sobre como se puede prevenir y que se debe hace para que estas cifras alarmantes de resultados adversos empiece a descender.

Anemia gestacional

Definición

La anemia es una alteración hematológica, caracterizada por la disminución de la concentración de la Hb, el hematocrito o el número total de eritrocitos. La OMS considera anemia en el embarazo cuando se presentan valores de Hb inferiores a 11g/dL y el hematocrito inferior a 33%.
Este trastorno es el que más se diagnostica durante el embarazo, ya que en esta etapa, el volumen corporal total materno presenta un cambio al expandirse para lograr la adecuada perfusión feto placentaria y prepararse para amortiguar las pérdidas durante el parto; mientras que el volumen corporal aumenta de 1,5 a 1,6 L sobre el nivel previo, ocupando 1,2 a 1,3 L el plasma y 300 a 400 ml de volumen eritrocitario, el valor del hematocrito disminuye entre un 3- 5%, sin embargo, alrededor de las seis semanas postparto la Hemoglobina(Hb) y el hematocrito regresan a sus niveles previos (3; 6), en ausencia de una pérdida sanguínea excesiva durante el parto y puerperio, siempre y cuando se tengan adecuadas reservas de hierro.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos definen la anemia en el embarazo de la siguiente manera (3; 1):

  • Primer trimestre – Hemoglobina <11 g / dL (aproximadamente equivalente a un hematocrito <33 por ciento)
  • Segundo trimestre – Hemoglobina <10.5 g / dL (hematocrito aproximado <31 o 32 por ciento)
  • Tercer trimestre – Nivel de hemoglobina <11 g / dL (hematocrito aproximado <33 por ciento

Las complicaciones de la anemia en el embarazo se encuentran dadas por la disminución en la capacidad de transportar oxígeno, la cual tiene gran importancia durante el período gestacional, dado que el feto es dependiente del transporte de oxígeno para suplir sus necesidades.

Epidemiologia

Los datos estadísticos y epidemiológicos sobre la anemia son sorprendentemente limitados debido a las diferentes definiciones, sin embargo, la OMS estima que más del 50% de las mujeres embarazadas a nivel mundial tienen anemia. En las naciones desarrolladas, esta tasa disminuye al 20%. En los Estados Unidos, el mayor factor de riesgo para desarrollar anemia en el embarazo es el bajo nivel socioeconómico, las deficiencias nutricionales y las enfermedades crónicas (7). En las mujeres afroamericanas, la prevalencia de anemia durante el embarazo es del 27 por ciento, que es significativamente más alta que entre las mujeres blancas no hispanas (7%).

La abrumadora mayoría de las anemias en mujeres se debe a reservas de hierro bajas o ausentes, por lo que la anemia por deficiencia de hierro es la anemia más común del mundo debido a una deficiencia de micronutrientes. La incidencia de la anemia por deficiencia de hierro en los Estados Unidos, Europa occidental y otras regiones del mundo de altos recursos es menor que en las regiones de bajos recursos, pero la anemia por deficiencia de hierro sigue siendo un problema formidable en todo el mundo. (3)

Un dato que llama la atención es que una gran cantidad de mujeres embarazadas tienen deficiencia de hierro sin anemia (es decir, reservas bajas de hierro que aún no han causado anemia). Los datos de los Estados Unidos de 1999 a 2006 mostraron que la deficiencia de hierro (definida como ferritina sérica <12 ng / ml [<12 mcg / L]) estaba presente en el 25 por ciento de las mujeres embarazadas. La prevalencia de deficiencia de hierro aumentó del 7 por ciento en el primer trimestre a 24 y 39 por ciento en el segundo y tercer trimestre, respectivamente. La prevalencia de anemia durante el primer, segundo y tercer trimestres según las definiciones de la OMS fue de 3, 2 y 11 por ciento, respectivamente. Las mujeres con deficiencia de hierro pueden estar en riesgo de desarrollar anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo, cuando la demanda de hierro aumenta. (3)

En promedio, 1 de cada 6 mujeres embarazadas sufre de anemia por deficiencia de hierro (8). Un estudio llevado a cabo en 2013 encontró que la prevalencia de anemia durante el embarazo era del 4,8% en el primer trimestre y del 16,32% en el tercer trimestre (9). Las estadísticas internacionales encontraron que la anemia en el tercer trimestre del embarazo es el mayor indicador de riesgo en mujeres de bajos recursos, la cual presenta alta prevalencia en afroamericanas (48,5%), seguidas por nativas americanas y nativas de Alaska (33,9%), hispanas y latinas (30,1%), asiáticas, Nativas Hawaianas y otras islas del pacífico (29%), y europeas (27.5%).

En Latinoamérica, la prevalencia de anemia es más baja, 30% en mujeres embarazadas, sin embargo, en los países del Caribe se notifican prevalencias del orden del 60% en mujeres embarazadas. Desafortunadamente, pocos países cuentan con información detallada acerca de la prevalencia de la anemia. En general, la población más afectada corresponde a los recién nacidos de bajo peso, los menores de dos años y las mujeres embarazadas (6). En Colombia según datos de la ENSIN (Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, 2005-2010) el 44.7% de las gestantes tienen concentraciones de hemoglobina por debajo de lo establecido. La mayor prevalencia (52.4%), se observa en el grupo de 13 a 17 años las adolescentes gestantes, seguido por el grupo de jóvenes gestantes entre 18 a 20 años, con 41.3% (1) (10)

Tipos de anemia

De acuerdo con los niveles de Hb, la clasifica en:

  1. anemia leve (Hb de 10 a 10,9 g/dl).
  2. anemia moderada (Hb de 7 a 9,9 g/dl).
  3. anemia grave (Hb menos de 7 g/dl).

Etiología

La anemia fisiológica del embarazo y la deficiencia de hierro son las dos causas más comunes de anemia en mujeres embarazadas; estas dos condiciones representan la gran mayoría de las mujeres con una baja concentración de hemoglobina durante el embarazo. Sin embargo, otras posibles causas de anemia no deben pasarse por alto (3)

  • Fisiológica (dilucional): Los cambios fisiológicos durante el embarazo resultan en anemia dilucional a pesar del aumento general en la masa de glóbulos rojos (RBC). El volumen plasmático aumenta de 10 a 15 por ciento a las 6 a 12 semanas de gestación, se expande rápidamente hasta 30 a 34 semanas, y luego se estabiliza o disminuye ligeramente a término. La ganancia total a término promedia de 1100 a 1600 ml y da como resultado un volumen plasmático total de 4700 a 5200 ml, que es 30 a 50 por ciento más alto que en mujeres no embarazadas. La masa de glóbulos rojos también aumenta, pero en menor medida (aproximadamente del 15 al 30 por ciento). Típicamente, estos cambios resultan en anemia leve (hemoglobina de 10 a 11 g / dl), pero no existe un valor específico de hemoglobina o hematocrito que pueda usarse para distinguir la anemia por dilución fisiológica de otras causas de anemia (3).
  • Deficiencia de hierro: Es la segunda causa más frecuente de la anemia gestacional(3), su desarrollo y velocidad de progresión dependerán de las reservas corporales basales los cuales a su vez dependerán de la edad del individuo y balance de absorción / pérdida de hierro. La deficiencia de hierro en el útero o durante los primeros meses de vida también puede causar anomalías estructurales en el cerebro, porque el hierro es esencial para la neurogénesis y la diferenciación de ciertas células y regiones del cerebro. Estudios han comprobado que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro son propensas a tener bebés prematuros y de bajo peso al nacer. Esto se debe a que el hierro es necesario durante el embarazo para aumentar la producción de eritrocitos, que compensa el ambiente relativamente hipóxico-intrauterino, y suministra al feto el oxígeno que necesita para el desarrollo.
    Es importante mencionar, que el transporte de hierro adecuado a través de la placenta asegura el nacimiento de un bebé a término. La causa principal de la anemia por deficiencia de hierro es un desequilibrio entre los requerimientos de hierro tisular y las reservas corporales de hierro (Insuficiente ingesta de hierro, pérdida anormal de hierro, mayor requisito de hierro, deterioro de la absorción o acidificación.

Clínica: Los síntomas de deficiencia de hierro son secundarios a la anemia e incluyen debilidad, dolores de cabeza, irritabilidad, tinitus, fosfenos y diversos grados de fatiga e intolerancia al ejercicio, queilitis comisural (fisuras en la esquina de la boca) y koiloniquia (uñas de cuchara). Sin embargo, muchos pacientes son asintomáticos, mientras que otros presentan pica (arcilla o suelo (geofagia) o papel). La pagofagia, o hielo pica, se considera muy específica de los estados de deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro es una de las causas más comunes de El síndrome de síndrome de piernas inquietas (SPI), descrito como una incomodidad intensa en los miembros en reposo, que solo se alivia al caminar.

  • Otras causas: son mucho menos comunes en el embarazo. Algunas causas heredadas y adquiridas de anemia, especialmente las que son leves, solo pueden obtener atención médica debido a exámenes de laboratorio prenatales de rutina o exacerbación relacionada con el embarazo. Ejemplos incluyen: Hemoglobinopatías, Talasemia, Enfermedad de células falciformes, Trastornos de la membrana RBC, Anemias adquiridas (Deficiencia de folato [causa más común de anemia megaloblástica durante el embarazo, a menudo asociada con dietas bajas en proteínas animales, verduras de hoja fresca y legumbres. La ingesta diaria recomendada de folato es de 400 a 800 mcg comenzando al menos un mes antes de intentar la concepción y continuando durante el embarazo para todas las mujeres que planean o pueden quedar embarazadas. Esta dosis también es suficiente para prevenir la deficiencia de folato materna.], Deficiencia de vitamina B12 , es una causa de anemia macrocítica en el embarazo en algunas mujeres, particularmente en aquellas que han tenido gastrectomías parciales o totales o aquellas con enfermedad de Crohn. Casi la mitad de las mujeres embarazadas que se sometieron previamente a cirugía bariátrica (bypass gástrico Roux-en-Y en el 75 por ciento) tenían deficiencia de vitamina B12 que requieren suplementos, La hemólisis autoinmune, el hipotiroidismo y la enfermedad renal crónica.)

Tratamiento

El objetivo de la terapia es normalizar los niveles de hemoglobina y los índices de Wintrobe, y reponer las reservas de hierro. Un resultado terapéutico satisfactorio dependerá de corregir los caminos que causan pérdida o malabsorción de hierro. El tratamiento de la deficiencia de hierro debe comenzar con recomendaciones dietéticas (es decir, cereales y pan fortificado, carne roja, frijoles rojos y vegetales verdes). Sin embargo, cuando los cambios dietéticos solos no pueden restaurar los depósitos de hierro y los niveles de hemoglobina, o cuando la anemia es grave, debe iniciarse la terapia con suplementos de hierro.

El tratamiento estándar para la deficiencia de hierro sin complicaciones (independientemente del nivel de hemoglobina) es la administración de hierro a dosis más altas que las encontradas en las vitaminas prenatales. La elección entre hierro oral e intravenoso depende de una serie de factores, como se explica a continuación. Reservamos la transfusión para aquellos que tienen síntomas significativos asociados con anemia severa o aquellos para quienes la transfusión está indicada por otros motivos (trombocitopenia o neutropenia, conteo de glóbulos blancos o recuento de plaquetas anormalmente alto, morfologías anormales de glóbulos rojos o glóbulos blancos, fracaso de la anemia para corregir con suplementos de hierro.)

El hierro oral y el intravenoso son efectivos para rellenar las reservas de hierro. Cada ruta tiene diferentes ventajas y desventajas como se describe en la tabla 3.

  • Hierro oral: seguro, de bajo costo, disponible y se puede administrar durante cualquier trimestre. El sulfato ferroso (FS) es la formulación oral más comúnmente recetada, barato y, cuando se tolera, efectivo.

Dosificación: Las dosis recomendadas de hierro oral varían de 60 a 200 mg de hierro elemental por día. La formulación estándar de hierro oral y su contenido elemental de hierro se enumeran en la tabla (tabla 4). Sin embargo, proporcionamos la dosis cada dos días (o, los lunes, miércoles y viernes) en lugar de todos los días, según la evidencia de que la dosificación de días alternos mejora la absorción de hierro oral y mejora la tolerabilidad. En comparación con la dosificación más frecuente (como una vez al día o tres veces al día), la dosificación de días alternos mejora la absorción de hierro y reduce los efectos adversos gastrointestinales en mujeres no embarazadas. La absorción puede mejorarse tomando vitamina C al mismo tiempo con hierro y / o evitando el café, el té y la leche en el momento en que se toma el suplemento de hierro. 

Efectos adversos: Puede estar asociado con efectos secundarios gastrointestinales que incluyen sabor metálico, irritación gástrica, náuseas, diarrea y / o estreñimiento; este último se ve agravado por los altos niveles de progesterona, que retrasan el tránsito intestinal y agravan el útero grávido presionando posteriormente sobre el recto. Un metaanálisis de 43 ensayos aleatorios que compararon hierro oral con hierro intravenoso o placebo en adultos informó que hasta el 70 por ciento de aquellos a los que se les prescribió hierro oral experimentaron una perturbación gastrointestinal significativa con una disminución resultante de la adherencia al tratamiento. Un análisis de subgrupos de siete ensayos en mujeres embarazadas mostró un aumento estadísticamente significativo en los efectos secundarios gastrointestinales con el hierro oral (odds ratio [OR] 3,3; IC del 95%: 1,2-9,2). Las opciones para mejorar la tolerabilidad incluyen reducir el intervalo entre las dosis, cambiar a un líquido que pueda valorarse más fácilmente o cambiar a hierro intravenoso (si está en el segundo o tercer trimestre). Es poco probable que la modificación de la formulación oral de hierro sea útil ya que las formulaciones estándar de hierro oral tienen una eficacia similar y tasas similares de eventos adversos, con algunas excepciones.

No utilizamos formulaciones de recubrimiento entérico o de liberación temporizada. Si bien algunas de estas formulaciones pueden tolerarse mejor, las modificaciones en el hierro o los recubrimientos destinados a producir una liberación programada o proteger contra la irritación gástrica tienen el potencial de reducir la absorción en el duodeno distal y el yeyuno proximal, lo que perjudica el tratamiento.

  • Hierro intravenoso: El hierro intravenoso no se usa durante el primer trimestre, ya que no hay datos de seguridad para el uso en el primer trimestre. Sin embargo, consideramos que es seguro y efectivo durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, con una frecuencia mucho menor de efectos adversos que el hierro oral y una frecuencia insignificantemente baja de efectos adversos graves (SAE). Está indicado en mujeres con deficiencia de hierro que no toleran el hierro oral (o aquellas que no tienen el aumento esperado en el nivel de hemoglobina con hierro oral, que sugiere una absorción alterada y / o adherencia alterada a la terapia), el hierro intravenoso es la vía de administración óptima. ya que puede corregir completamente la deficiencia en una administración única (tabla 5). Para aquellos para quienes el hierro intravenoso no está disponible, las estrategias adicionales para mejorar la absorción y la tolerabilidad se discuten por separado.

El hierro intravenoso también puede ser apropiado para mujeres en el segundo o tercer trimestre con anemia ferropénica grave (p. Ej., Niveles de hemoglobina de 8 a 10 g / dl), personas sintomáticas por anemia o para quienes no hay tiempo suficiente para replegarse hierro por vía oral (después de la semana 30), así como aquellos con anormalidades anatómicas tales como antecedentes de cirugía bariátrica u otras condiciones que interfieren con la absorción oral de hierro (p. ej., EII). Es probable que el hierro intravenoso sea superior al hierro oral para promover la corrección rápida de la anemia y la deficiencia de hierro, que puede volverse más importante a medida que progresa el embarazo. En un estudio de mujeres tratadas con hierro intravenoso, a ninguno de los recién nacidos se le diagnosticó anemia por deficiencia de hierro.

El tratamiento con hierro intravenoso es superior al tratamiento con hierro oral en términos de rapidez e intensidad de la respuesta hematológica. En un estudio de mujeres tratadas con hierro intravenoso, a ninguno de los recién nacidos se le diagnosticó anemia por deficiencia de hierro.  En el embarazo, el hierro intravenoso está contraindicado durante el primer trimestre de gestación. Su uso debe considerarse en pacientes no respondedoras (a los 15 días de tratamiento con hierro oral el incremento de la Hb es < 1 g/dl) y como fármaco de primera opción en anemias graves (Hb < 8,5 g/dl) y más de 14 semanas de gestación, y en la anemia del tercer trimestre. Cifras de Hemoglobina y depósitos de hierro dentro del intervalo de normalidad se asocian con bienestar y mejor calidad de vida durante el embarazo y posparto.

En la anemia del posparto moderada (Hb < 9,5 g/dl) o grave se recomienda el tratamiento con hierro intravenoso para la corrección de la anemia y la reducción de la tasa transfusional (recomendación GRADO 1B). El hierro intravenoso permitirá una recuperación más rápida con un tratamiento más corto que si se realizase la terapia con hierro oral. Aunque el fármaco de elección para el tratamiento de la anemia por déficit de hierro de la mujer en edad fértil sea el hierro oral, la recuperación con este tipo de suplemento es un proceso a largo plazo, por la limitada absorción del hierro administrado vía oral, las pérdidas sanguíneas mantenidas en la paciente ginecológica, la alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales y, como consecuencia, en ocasiones, la falta de adherencia al régimen terapéutico prescrito. (11)

Tenemos un umbral bajo para cambiar de hierro oral a hierro intravenoso (o para usar hierro intravenoso como tratamiento inicial) para la deficiencia de hierro en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Creemos que la reticencia de muchos médicos a usar hierro por vía intravenosa se basa en temores de reacciones de hipersensibilidad graves que conducen a anafilaxia que se informaron con formulaciones que ya no están disponibles clínicamente, como dextranos de hierro de alto peso molecular (HMWID), así como la falta de orientación clara en diferentes países; las preocupaciones sobre la anafilaxia no están respaldadas por evidencia que refleje el uso de hierro intravenoso después de que los productos HMWID fueron eliminados del mercado. 

Elección de formulación: Todos los productos de hierro intravenoso parecen tener una seguridad y eficacia equivalentes, y la elección de los productos se basa en los costos y las cargas de la administración. Los costos que deben considerarse incluyen el costo del producto y su administración. La carboximaltosa férrica (FCM) y el dextrano de hierro de bajo peso molecular (LMWID) pueden administrarse en una sola infusión de la dosis completa.

Administración: El hierro intravenoso se administra en un entorno controlado sin premedicación (es decir, no se administra acetaminofén o difenhidramina como premedicación). pacientes seleccionados con una historia de artritis inflamatoria o IBD o aquellos con múltiples (más de uno) alergias a fármacos se pueden administrar una dosis de un glucocorticoide antes de la infusión de hierro para reducir la probabilidad de las reacciones de infusión menores que ocurren en 1 a 3 por ciento de administraciones. La dosificación y administración de productos específicos y detalles adicionales con respecto a la prevención y el tratamiento de las reacciones a la infusión se discuten con más detalle por separado.

Seguridad y eficacia: En un ensayo de 2017, 252 mujeres embarazadas con anemia por deficiencia de hierro de 16 a 33 semanas de gestación fueron asignadas aleatoriamente para recibir hierro oral o vía intravenosa (FCF), de estas el 84% del grupo de hierro iv lograron tener una corrección de la anemia y tener una corrección más rápida (mediana de 3.4 versus 4.3 semanas). La mayoría de los eventos adversos fueron leves mientras que el hierro oral se suspendió en siete de las mujeres.

Evaluar la respuesta al tratamiento: La respuesta esperada a la repleción de hierro es la mejora en la producción de glóbulos rojos, que generalmente comienza con reticulocitosis después de aproximadamente una semana, un aumento en el nivel de hemoglobina de al menos 1 g / dl en dos a tres semanas y un aumento de la ferritina sérica en el normal rango, generalmente dentro de las tres semanas. La respuesta es similar con la administración oral o intravenosa y depende principalmente del tiempo que lleva incorporar el hierro en los precursores de GR y su maduración a glóbulos rojos circulantes maduros.

Para los pacientes anteparto que reciben hierro por vía oral, normalmente verificamos el nivel de hemoglobina y el recuento de reticulocitos de dos a tres semanas después de comenzar el tratamiento y revisamos la tolerabilidad del hierro oral. Si la respuesta esperada ha ocurrido y el hierro oral es bien tolerado, se continúa durante todo el embarazo y en el período de posparto. Si el hierro oral no se tolera bien y / o no se ha producido el aumento esperado en el nivel de hemoglobina, las opciones incluyen hacer cambios para mejorar la tolerabilidad (apropiado si la anemia es leve) o cambiar a hierro intravenoso.  Las pacientes también se someten a pruebas repetidas de conteo sanguíneo completo (CBC) a las 24 a 28 semanas.

Este algoritmo proporciona un enfoque único para la detección prenatal de rutina para (y el tratamiento de) la deficiencia de hierro en el embarazo. Las mujeres embarazadas con anemia severa o severamente sintomática pueden requerir transfusiones u otros tratamientos. Otras pruebas de rutina en mujeres embarazadas se discuten en los temas de UpToDate sobre cuidado prenatal. Las opciones para aquellos que no tienen un aumento de la hemoglobina en respuesta al hierro oral se discuten por separado en UpToDate. El hierro intravenoso no se administra en el primer trimestre debido a la falta de datos de seguridad.

Tamizaje en el embarazo

Para la detección de la anemia, debemos tamizar a todas las mujeres embarazadas en la primera visita de control prenatal con un hemograma completo, según el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (1) (4). Sin embargo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos (USPSTF) concluyó que las pruebas disponibles no eran suficientes para evaluar el equilibrio entre beneficios y daños de la detección de la anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas que viven en los Estados Unidos que son asintomáticas. Se debe realizar nuevamente un hemograma completo entre la semana 24 a 28 de gestación. (3)

La historia clínica de la paciente debe incluir la descripción detallada de los síntomas, incluyendo la evaluación de su estado general, lo cual es útil para establecer la magnitud de la enfermedad y proyectar el efecto de la terapia. Los síntomas de una anemia leve, como la fatiga fácil y el malestar, pueden ser igualmente comunes en embarazos normales. Las pacientes que presentan los síntomas clásicos de taquicardia, disnea de esfuerzo, palidez mucocutánea y palpitaciones deben evaluarse rigurosamente, en búsqueda de anemias moderadas o severas. Esta sintomatología también puede sugerir raros trastornos hematológicos subyacentes como leucemias o enfermedades del sistema cardiorrespiratorio. (1)

Un rasgo central de anemia es la palidez, causada por el nivel reducido de hemoglobina, por ello se deberá siempre evaluar en mucosas, lecho ungueal y piel. La presencia de glositis se relaciona con anemia por deficiencia de hierro, pero también es importante que el hígado, bazo y ganglios linfáticos se evalúen para determinar su agrandamiento u otras anormalidades que pueden indicar la presencia de una enfermedad hematológica primaria o secundaria.  Un porcentaje de las gestantes con anemia leve a moderada permanecen asintomáticas. La valoración del laboratorio incluye: hematocrito, concentración de hemo-globina, conteo de glóbulos blancos y recuento de plaquetas, incluyendo los índices eritrocitarios, el ancho de distribución eritrocitaria y el frotis de sangre periférica. En general, las mujeres con suficientes depósitos de hierro, libres de enfermedad, con solo anemia relativa, durante el embarazo tienen un nivel de Hb superior a 11 g/dL y un Hcto por encima de 35%. La relación de los niveles de Hb con respecto al Hematocrito es más difícil en la gestación, las medidas de ME, el volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) también logran ser útiles. El VCM parece ser un buen discriminador entre los diversos tipos de anemias y el tipo hipoproliferativo. Todos los índices reflejan los valores medios de la célula y no llegan a descubrir las anormalidades en poblaciones celulares mixtas. Si los reticulocitos se encuentran por debajo del 3%, el mecanismo de la anemia es producto de una eritropoyesis disminuida. Si el conteo es mayor del 3%, se debe a una excesiva hemólisis o a la pérdida aguda de sangre. Por otra parte, un conteo de reticulocitos normal, entre 1% a 2%, durante el embarazo en una paciente con diagnóstico de anemia, indica la presencia de un proceso hipoproliferativo en el que la paciente no puede responder con nueva producción de ME. El examen de médula ósea, rara vez se realiza durante el embarazo, por la hipervascularidad y al riesgo materno subsiguiente.

Prevención Anteparto

La anemia durante el embarazo, caracterizada por Hb <11g / dl, es un factor de riesgo específico para los resultados adversos maternos y perinatales en los países en desarrollo. Algunos estudios han buscado la relación de la prevención de la anemia Anteparto con beneficios para la salud tanto materna como perinatal, entre estos tenemos el estudio realizado por Kang Yijun et al donde se concluye que la suplementación prenatal diaria con micronutrientes múltiples (MMN) se asocia con una reducción de la anemia materna en el tercer trimestre en comparación con la toma diaria de acido fólico, así mismo se vio una relación entre el consumo diario de MMN y la reducción del riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer. (12)

A pesar de que la intervención por medio de la prevención no ha establecido beneficios en los estudios de alta calidad, podríamos clasificarla de la siguiente manera:

  • Prevención de la deficiencia de hierro: se le proporcionara hierro suplementario a todas las mujeres embarazadas para compensar aumento en el requerimiento de hierro que se produce en el embarazo. según la guía de 1998 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos, es necesario que todas las mujeres embarazadas comiencen un suplemento de hierro de 30 mg/día en la primera visita prenatal para las exigencias de este durante el embarazo y el parto.(3)

Por otro lado, existe la posibilidad de que la mujer no tolere el hierro en las vitaminas prenatales, entonces se le podrían suministrar vitaminas sin hierro o dado el caso el suplemento del hierro cada dos días con dosis de 60 mg una vez cada dos días, ya que se ha demostrado que mejora la absorción y disminuye los efectos adversos en el sistema gastrointestinal.

Sin embargo, existe una falta evidencia de alta calidad:

  • La revisión de 2015 de pruebas que data de 1996 de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, por sus siglas en inglés) concluyó que “no hay pruebas suficientes de que la rutina prenatal la suplementación para la anemia por deficiencia de hierro mejora los resultados de salud clínica materna o infantil, pero la suplementación puede mejorar los índices hematológicos maternos”(3)
  • Una revisión Cochrane 2015 llegó a conclusiones similares, indicando que “la suplementación reduce el riesgo de anemia materna y deficiencia de hierro en el embarazo, pero el efecto positivo en otros los resultados maternos e infantiles son menos claros ” (3)

Esto se debe a que los resultados son muy limitados para la suplementación de hierro, además del gran desafío que significa realizar ensayos prospectivos aleatorizados en mujeres embarazadas.

Por otro lado, la mayoría de las guías recomiendan un aumento en el consumo de hierro de aproximadamente 15 mg / día (a ~ 30 mg / día), una cantidad que la mayoría de las formulaciones vitamínicas prenatales satisfacen fácilmente. Esta es una complementación adecuada para mujeres no anémicas y sin deficiencia de hierro. En una revisión sistemática de 2012, la administración diaria de suplementos de hierro redujo el riesgo de anemia materna a término en un 70% y la deficiencia de hierro a término en un 57%. De acuerdo con las directrices de la OMS, se recomienda la administración diaria de suplementos orales de hierro y ácido fólico como parte de la atención prenatal para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, anemia materna y deficiencia de hierro. La administración intermitente de suplementos de hierro (de una a tres veces por semana) parece ser tan efectiva como la administración diaria de suplementos para prevenir la anemia a término y se tolera mejor. Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro (hemoglobina del primer o tercer trimestre ≤11 g / dL o hemoglobina del segundo trimestre ≤10.4 g / dL y baja ferritina sérica) deben recibir un suplemento de hierro adicional de 30 a 120 mg / d hasta que se corrija la anemia. (13)

  • Prevención de otras causas de anemia: existen distintas intervenciones para pacientes seleccionadas: Por otro lado, según las Guías de Práctica clínica para la prevención y detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio de 2013, establece como categoría A que no se recomienda el reemplazo del hierro + ácido fólico por multivitaminas en gestantes con embarazo de curso normal para reducir la anemia materna. La suplencia de hierro tiene un beneficio significativo en reducir la anemia y la anemia por deficiencia de hierro en el tercer trimestre. El hierro en combinación con el ácido fólico también tiene un impacto sobre la anemia y debe prescribirse de manera rutinaria en mujeres embarazadas en países en desarrollo. El consenso de expertos 218 recomendó la suplementación con hierro y ácido fólico a todas las gestantes con niveles de hemoglobina por debajo de 14 mg/dL, teniendo en cuenta el riesgo de trastornos hipertensivos asociados a la gestación. Sin embargo, debe quedar claro que tiene beneficios como tratamiento, pero aún no se han establecido los beneficios en la prevención.
  • Otros estudios como Kalaivani K en 2009, Chaparro CM 2008, Comité Nacional de Hematología Sociedad Argentina de pediatría en 2009, Bear JL en 2008 recomendaron ofrecer terapia preventiva con hierro oral para la mujer gestante.(14)

En este orden de ideas, como se ha descrito anteriormente La anemia es una condición con una gran morbilidad, afecta del 25 al 50 por ciento de las personas a nivel mundial, y aproximadamente el 50% en mujeres gestantes, por lo tanto, con el paso de los años se han buscado métodos, tratamientos y hasta cambios en los estilos de vida, con tal de evitarla en poblaciones puérperas y así reducir al mínimo las posibles complicaciones propias del embarazo.

Para lograr una prevención costo efectiva, en un hospital de Pensilvania se realizó un estudio cuyo fin fue dilucidar si la anemia en el embarazo causada por la deficiencia de hierro podría predecirse mediante medidas simples obtenidas en un hemograma completo y usando ferritina como el estándar de oro, ellos lograron prever la anemia en mujeres con una alta especificad, usando pruebas de bajo costo lo cual podría ser increíblemente útil en zonas de recursos limitados y una alta prevalencia de la enfermedad. (15)

Teniendo en cuenta que la anemia está presentándose más en determinados grupos con dieta pobre en alimentos ricos en hierro (carne, cereales enriquecidos, frijoles, lentejas, pavo y mariscos), falta de suplementos multivitamínicos, dieta pobre en alimentos que ayudan a la absorción del hierro (brócoli, fresas, jugo de naranja, pimientos y uvas), dieta rica en fósforo o con bajo nivel de proteínas, o dieta rica en alimentos que disminuyen la absorción de hierro (café, espinacas, productos de soya y té), y con malos hábitos alimentarios (1), una de las mayores técnicas preventivas es modificar los estilos nutricionales que presenta la puérpera con la finalidad que su alimentación mantenga los niveles óptimos de suplementos y minerales férricos. La forma ideal de prevenir la carencia de hierro es mediante una dieta adecuada, sin embargo, no siempre es posible de lograr por limitaciones económicas o hábitos muy arraigados. (16)

Por otro lado, una revisión sistemática de Cochrane realizada en el 2013 encontró que la administración de suplementos de ácido fólico no tiene impacto sobre los resultados del embarazo, como el nacimiento prematuro (cociente de riesgo [CR] 1,01, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 1,38; tres estudios, 2959 participantes), y mortinatos / muertes neonatales (RR 1,33, IC del 95%: 0,96 a 1,85; tres estudios, 3110 participantes). Sin embargo, las mejoras se observaron en el peso promedio al nacer (diferencia de medias [DM] 135,75; IC del 95%: 47,85 a 223,68). Por otro lado, la revisión no encontró impacto en la mejora de la anemia previa al parto (RR promedio 0.62, IC 95% 0.35 a 1.10, ocho estudios, 4149 participantes, efectos aleatorios) (17)

En individuos con deficiencia documentada de folato, se recomienda el uso de ácido fólico suplementario (1 mg / día) antes de la concepción. Esta dosis es más que suficiente para la prevención de la deficiencia de folato y los defectos del tubo neural fetal asociados con la deficiencia de folato en la gran mayoría de las personas. Las excepciones se discuten por separado (por ejemplo, en mujeres con un embarazo anterior afectado por defectos del tubo neural fetal, la dosis recomendada de ácido fólico antes de la concepción es de 4 mg / día).

  • Prevención por medio de la educación alimentaria nutricional: El embarazo es uno de los momentos de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer ya que las necesidades de energía y nutrientes se encuentran aumentadas en virtud del crecimiento fetal y de la síntesis de tejidos maternos como el aumento del tamaño uterino, la hipertrofia de las glándulas mamarias y la acumulación de las reservas grasas. La anemia durante el embarazo se asocia directamente con un elevado riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad materna y neonatal. Su prevención es crítica y tradicionalmente se ha logrado a través de la suplementación y fortificación de alimentos. (18)

Algunos estudios han demostrado que la educación y el asesoramiento nutricional, durante el embarazo, podrían reducir el riesgo de anemia, aumentar el aumento de peso gestacional y mejorar el peso al nacer, a pesar de esto la calidad general de la evidencia era baja y se necesitaban más investigaciones. (19)

Un estudio realizado en 2016, consistente en educar a las pacientes sobre la dieta rica en hierro para prevenir o mejorar la anemia gestacional concluyo que las mujeres embarazadas en el grupo de intervención (IG) lograron aumentos significativos en el conocimiento promedio sobre la anemia y los alimentos ricos en hierro a comparación del grupo control, GC, (21,6 +/- 1,3 frente a 8,3 +/- 2,5, p <0,001). Las ingestas de carne roja, legumbres, alimentos ricos en vitamina C, granos, raíces y tubérculos se volvieron significativamente más altas para las mujeres embarazadas en el IG que en el CG al final del período de estudio (p <0.05). El cambio en la concentración de Hb fue significativamente mayor en el IG sobre el GC, 0.1 +/- 1.3 vs. -0.7 +/- 1.4, respectivamente (p = 0.004). La educación que enfatiza el consumo de alimentos ricos en hierro mostró efectos positivos sobre la Hb, el conocimiento nutricional y la ingesta dietética de alimentos ricos en hierro (20). Lo cual nos demuestra que esta podría ser una estrategia práctica y efectiva para mejorar el estado del hierro con las prácticas dietéticas.

Conclusión

La anemia gestacional es un problema de salud pública por su alta prevalencia tanto en Colombia como en el mundo, adicional a ser un problema de salud pública es una patología que es totalmente prevenible y a presar de que no existen suficientes estudios sobre como prevenir la anemia gestacional, los que se han realizado concluyen que los factores de riesgo para la anemia son en su gran mayoría el bajo nivel socioeconómico, la multiparidad y las complicaciones hemorrágicas o anemia durante el embarazo anterior, por ende para prevenir la anemia anteparto se sugiere mejorar las condiciones socioeconómicas, la detección temprana y la buena atención prenatal. La anemia gestacional debería ser uno de los problemas prioritarios socioculturales que demandan atención por parte de los responsables de políticas en salud (21); ya que los programas de control de anemia a nivel mundial se centran en la suplementación de hierro pero observamos que esta ha fallado en diferentes regiones, se recomienda afianzar el empoderamiento económico; fortalecer la alfabetización de salud y nutrición a través de programas educativos planeados. Definitivamente mejorar el comportamiento de salud del individuo y la comunidad en general a través de la educación.

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