Este articulo extenso, no podía ser menos, para que lo lean en sus ratos libres tanto estudiantes como pacientes. Es el resultado bajo mi tutoría y realizado por mis estudiantes de pregrado octavo semestre de la facultad de medicina de la Universidad de Cartagena : Yuneidis Valdelamar, Maria Monica Valderrama, Adriana Valencia, Esther Sofia Valenzuela, Jackeline Vargas V. , Dalia Inés Villadiego, Jonathan Villalobos y Sebastian David Zuñiga
PUERPERIO FISIOLÓGICO
Periodo que va desde el alumbramiento hasta los 42 días (6 semanas) después del parto.
El retorno a la normalidad pregravídica recibe el nombre de involución puerperal.
El puerperio se divide en: Inmediato, que comprende las primeras 24 horas. Mediato, que dura 10 días. Tardío, del onceavo día a los 42 días.
La vagina y el útero recuperan un tamaño y apariencia similar a la de la mujer nulípara.
Canal del parto: las rugosidades del conducto vaginal reaparecen a la 3ra semana.
Se forman las carúnculas mirtiformes, proyecciones de tejido cicatrizal en donde previamente estaba el himen. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las 4-6 semanas postparto.
El parto predispone al prolapso uterino e incontinencia.
Involución uterina:
Globo de seguridad de Pinard: Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se sitúa casi a nivel de la cicatriz umbilical.
Los grandes vasos uterinos se obliteran por cambios hialinos y son reemplazados por vasos más pequeños. Peso de 1000g en el puerperio inmediato. 1ra semana, 500g; 2da semana, 300g y descenso; 4ta semana, tamaño pregestacional (100g o menos).
Entuertos: En la primípara el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después del parto; sin embargo, en la multípara se producen contracciones uterinas potentes a determinados intervalos. Por lo general desaparecen hacia el tercer día.
El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días después del parto es permeable a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical. No se recupera en su totalidad, sino que permanece más amplio y con laceraciones evidentes.
El segmento uterino inferior se contrae y retrae.
Decidua: El desprendimiento del tejido decidual origina secreciones vaginales en cantidad variable. Dicha secreción recibe el nombre de loquios (eritrocitos, restos de la decidua, células epiteliales y bacterias).
Tipos de loquios:
Lochia rubra: Primeros días, la sangre los tiñe de color rojo.
Lochia serosa: Después de tres o cuatro días los loquios palidecen.
Lochia alba: Después del décimo día, por una mezcla de leucocitos y reducción de los líquidos, los loquios adquieren una coloración blancuzca o amarillenta.
Los loquios persisten de 4-8 semanas.
Hacia el 2do-3er día, la decidua forma dos capas:
La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios.
La capa basal adyacente al miometrio permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo. La regeneración endometrial es rápida, salvo donde se insertó la placenta. Aproximadamente en una semana, la superficie libre se cubre de epitelio.
Involución del sitio de inserción placentaria:
La extrusión completa del sitio de la inserción placentaria tarda hasta seis semanas. Durante las primeras horas tras el parto numerosos vasos trombosados sufren organización. Inicialmente del tamaño de una mano, luego disminuye con rapidez y para la 2da semana queda con diámetro de 3-4cm.
Este fenómeno consiste en un proceso de exfoliación, en parte gracias al
crecimiento del tejido endometrial, que provoca el desprendimiento de los tejidos superficiales infartados y necróticos seguido de un proceso de remodelación.
Subinvolución: describe un retraso o interrupción de la involución y se acompaña de loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o excesiva. Tanto la retención de restos placentarios como la infección pélvica pueden inducir involución insuficiente.
Si es deficiente: hemorragia puerperal tardía con pérdida sanguínea que se
presenta 24h hasta la 12a semana del parto. Es producto de la retención de un fragmento placentario, se puede necrosar y se deposita fibrina y forma un pólipo placentario, el cual puede ocasionar hemorragias súbitas al desprenderse la escara del pólipo.
Vías urinarias: el traumatismo vesical es común en el trabajo de parto. En el puerperio la vejiga tiene una mayor capacidad e insensibilidad a la presión en su interior, lo que lleva a sobredistensión, vaciamiento incompleto, exceso de orina residual. Uréteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen 2da-8va semanas.
Las ITU son una inquietud de consideración.
Peritoneo y abdomen: Relajación de ligamentos ancho y redondo es tardía, el abdomen es blando y flácido con presencia de estrías, en ocasiones se observa diástasis de los rectos.
Cambios en la sangre y líquidos corporales:
Leucocitosis y trombocitosis. Resulta importante vigilar la hemoglobina y el hematocrito (control de hemorragias).
El gasto cardíaco suele mantenerse elevado durante 24 a 48 h posparto y declina hasta parámetros pregestacionales en 10 días.
El puerperio se acompaña de un incremento considerable del agua extracelular, y la diuresis puerperal constituye la inversión fisiológica de este proceso. Esto ocurre en el 2do a 5to día del puerperio y coincide con la pérdida de la hipervolemia residual del embarazo.
Después del parto, la mujer pierde 5 a 6 kg por la evacuación uterina y la
hemorragia normal. Hasta 14 días por el estrés postparto puede haber una retención líquida por la inhibición de la hormona natriurética.
Mamas y lactancia:
Calostro: El calostro contiene más minerales, aminoácidos, proteínas, en mayor proporción correspondientes a globulinas y en menor a azúcar y grasa comparado con la leche madura
Persiste por 5d y en 1er mes se va volviendo leche madura.
Contribuye a la maduración de la respuesta inmune pues aporta: IgA, complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas.
Contenido: Grasa y proteína en una solución de CHO y minerales.
600mL/d; es isotónica al plasma, contiene todas las vitaminas salvo la K. La VIt.D es baja (22 UI/mL), se recomienda suplementar.
Factor de crecimiento epidérmico; maduración de la mucosa intestinal.
Endocrinología:
Durante el parto, la concentración de progesterona y estrógenos disminuye de manera abrupta e intensa: Disminución del estímulo inhibidor de progesterona sobre la producción de lactoalbúmina-α estimula a la lactosa-sintasa para aumentar la lactosa de la leche. La ausencia de progesterona también posibilita que la prolactina actúe sin oposición y estimule la producción de lactoalbúmina-α.
Prolactina: desciende después del parto, pero cada succión la aumenta. Es indispensable para la lactancia.
La neurohipófisis secreta oxitocina de manera pulsátil: expresión de leche en la mama lactante al ocasionar la contracción de las células mioepiteliales en los alvéolos y los pequeños conductos galactóforos.
Respuesta inmune
IgA contra E. coli
La leche humana protege contra el rotavirus gastroenteritis del lactante.
El amamantamiento también reduce quizá el riesgo de dermatitis atópica y enfermedades caracterizadas por la presencia de sibilancias en la niñez temprana
La leche contiene linfocitos T y B: los T, están formados casi de manera exclusiva por células que poseen antígenos específicos de membrana, incluido el fenotipo de células T con gran memoria LFA-1. Estas células de memoria constituyen otra vía oral por la que el recién nacido se beneficia de la experiencia inmunitaria de la madre.
Las mujeres que no amamantan corren mayor riesgo de Ca. de Mama, ingurgitación mamaria (llenado excesivo causa dolor, escurrimiento y fiebre).
Para la ingurgitación mamaria no se recomienda usar agentes farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia. El manejo consiste en aliviar el dolor (compresas heladas, analgesia oral) y uso de sostén bien ajustado.
La fiebre puerperal por ingurgitación es común. Por lo general no persiste más de 4-16h; si persiste buscar otras causas.
Anticoncepción: Los anticonceptivos a base de progestágenos (“minipíldoras”, medroxiprogesterona de depósito o implantes de progestágenos) no modifican la calidad ni reducen la leche. Los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos tienen probabilidad de reducir la cantidad de la leche materna.
Contraindicaciones de la lactancia: Consumo de sustancias sicoactivas, VIH, RN con
galactosemia, ciertos fármacos, TBC activa sin tratamiento, infección por CMV, Hepatitis B sin inmunización al RN, VHS activo si tiene lesiones en las mamas.
Los únicos cuidados necesarios son la higiene y atención de fisuras; dichas fisuras pueden ser sitio de ingreso de bacterias, además la leche se acumula en ella e irrita los pezones. Puede ser necesario aplicar lanolina tópica y algún protector durante 24 h o más. Si son graves, se debe instruir a la madre a no amamantar con el lado afectado, en su lugar vacías la mama con una bomba hasta que cicatricen las lesiones.
Índice leche/plasma: preferiblemente fármacos de vida media corta, menor absorción oral y baja liposolubilidad. Se recomienda tomar fármacos después de amamantar.
Medicina nuclear: isótopos radiactivos aparecen con rapidez en la leche materna; se recomienda no amamantar y tener un almacén de reserva.
PUERPERIO PATOLÓGICO
Introducción:
El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Su duración es variable, pero se estima que es periodo comprendido en los 42 días posteriores al parto; en el se pueden presentar molestias menores para la madre, pero en ocasiones surgen complicaciones graves:
Los signos y síntomas que nos orientan a condiciones amenazantes de la vida son:
Disnea o dolor torácico: Puede indicar tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, disección aórtica.
Colitis Fulminante: El Clostridium difficile puede colonizar el tracto gastrointestinal posterior a una antibioticoterapia que se reciba durante o posterior al parto. Se caracteriza por diarrea, dolor abdominal difuso o localizado en hipogastrio, distensión abdominal, fiebre, hipovolemia, acidosis láctica, hipoalbuminemia, creatinina elevada, y leucocitosis.
Hipertensión y/o Convulsiones: Son manifestaciones de preeclampsia o eclampsia. La mayoría, pero no todas, ocurren dentro de las 48h posteriores. La prevención de las convulsiones se hace con sulfato de magnesio.
Inversión uterina: Es una condición rara, consistente en el prolapso del fondo uterino. Representa una emergencia obstétrica.
Hemorragias: Representa una de las complicaciones más importantes del puerperio, se deben evaluar signos de hipovolemia.
Cefalea: La mayoría se debe a cambios hormonales, fisiológicos, pérdida de sueño, estrés y fatiga.
Los signos y síntomas de condiciones que no amenazan la vida encontramos: Mastitis, absceso mamario, galactocele, pezones invertidos, retención urinaria postparto y molestias ulteriores.
Fiebre e infección puerperal: Uno de los signos clínicos que siempre se deben de tener en cuenta en la mujer puérpera es la temperatura corporal. Existen numerosos factores que pueden causar fiebre, definida está en la resolución 3280 de 2018, como una temperatura superior a los 38º C a excepción de las 24 primeras horas tras el parto. La fiebre rara vez suele prolongarse más de 24h.
En el 20% de las mujeres con fiebre durante las primeras 24h después del parto vaginal se diagnosticaba una infección pélvica. Esta cifra contrasta con la de las pacientes sometidas a cesárea (70%). Las infecciones agresivas a menudo son por Streptococcus del grupo A (S. pyogenes). Casi el 15% de las mujeres que no amamantan presentan fiebre por ingurgitación mamaria.
De las complicaciones infecciosas más frecuentes en el puerperio se incluyen la mastitis y la endometritis, de las cuales se hablará a continuación.
Mastitis: La mastitis es una afección inflamatoria de las glándulas mamarias durante la lactancia materna, la cual puede acompañarse o no de infección. Su prevalencia oscila entre el 2% – 33% de mujeres lactantes. Debuta más frecuentemente entre la segunda y sexta semana posparto y aproximadamente un 3% a 10% de los cuadros de mastitis aguda desarrollan un absceso mamario. La falta de higiene, los pezones adoloridos y agrietados, los piercings en los pezones, el tabaquismo y la ropa interior ajustada son factores de riesgo reportados.
Etiología
Durante el cuadro clínico inicial, se produce congestión debido a un drenaje deficiente de la leche, probablemente relacionado con un traumatismo del pezón con la consiguiente tumefacción y compresión de uno o más conductos lácteos. Si estos síntomas persisten por más de 12 a 24 horas, se desarrolla la proliferación bacteriana con la posterior aparición del cuadro de mastitis infecciosa.
Microbiología
El agente etiológico más frecuente es el Staphylococcus aureus. El S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) se ha convertido en un patógeno importante en los casos de mastitis puerperal. Los patógenos menos frecuentes incluyen Streptococcus pyogenes (grupo A o B), Escherichia coli, especies de Bacteroides, especies de Corynebacterium y estafilococos coagulasa negativos (p. ej., Staphylococcus lugdunensis).
Diagnóstico
El diagnóstico de la endometritis se basa en la identificación de manifestaciones clínicas como dolor, eritema, induración o masa en alguna de las mamas, junto con síntomas sistémicos como fiebre y malestar general. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis con neutrofilia. La ecografía es útil si no hay mejoría clínica en 48 a 72 horas tras las medidas generales y el uso de antibióticos, o si se sospecha un absceso mamario. No se recomienda el cultivo de manera rutinaria.
Diagnóstico diferencial
Ingurgitación grave: la congestión es bilateral y generalizada y no suele estar asociada con síntomas sistémicos.
Absceso de mama: Un área fluctuante sensible sugiere un absceso. La ecografía facilita el diagnóstico y drenaje.
Conducto obstruido: área localizada de estasis que produce distensión del tejido mamario en ausencia de síntomas sistémicos.
Galactocele: es una colección quística de líquido que generalmente es causada por un conducto obstruido. No están asociados con manifestaciones sistémicas. El diagnóstico se hace con la historia clínica, ecografía y aspiración con aguja.
Cáncer de mama inflamatorio: se debe considerar si la mastitis no se resuelve con el tratamiento adecuado. Debe diferenciarse por el engrosamiento de la piel debido a edema, eritema y apariencia de piel de naranja. A menudo se asocia con linfadenopatía axilar. El diagnóstico por biopsia.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la mastitis no grave consiste en un tratamiento sintomático para reducir el dolor y la hinchazón (agentes inflamatorios no esteroideos, compresas frías) y el vaciado completo de la mama (a través de la lactancia materna continua, el bombeo o la extracción manual); en general no se requiere suspender la lactancia. La terapia empírica para la mastitis puerperal debe incluir cubrimiento para S. aureus. En el contexto de una infección no grave en ausencia de factores de riesgo de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), la terapia ambulatoria puede iniciarse con dicloxacilina (500 mg por vía oral cuatro veces al día) o cefalexina (500 mg por vía oral cuatro veces al día). En caso de hipersensibilidad a los betalactámicos, se prefiere la eritromicina 500 mg dos veces al día. En el contexto de una infección no grave con riesgo de MRSA, se recomienda el manejo con clindamicina. En el contexto de una infección grave debe iniciarse un tratamiento empírico con vancomicina y adaptado según resultados de cultivo y sensibilidad. Los resultados de la tinción de Gram que muestren bacilos gramnegativos deben impulsar la terapia antibiótica empírica con una cefalosporina de tercera generación. En el caso de presentarse absceso mamario, adicional a la terapia antibiótica, se debe realizar drenaje.
Endometritis puerperal:
La endometritis es una infección del tracto genital superior que afecta el revestimiento endometrial o la decidua en el posparto, y puede extenderse al miometrio (endomiometritis) y el parametrio (endomioparametritis). Es más común en el posparto debido al ascenso de bacterias vaginales. Es una de las principales causas de morbilidad febril posparto y ocupa el tercer lugar de mortalidad materna, con 62.000 defunciones anuales en el mundo. Mundialmente se encuentra una frecuencia actual promedio de 7.2%, en los países desarrollados causa el 2,1% de las muertes maternas, mientras que en América Latina y el Caribe ese porcentaje ronda en el 7%.
Etiología:
La endometritis es una forma de síndrome de sepsis puerperal que se puede adquirir en el hospital; se presenta en alrededor del 5 % de los partos vaginales y en el 10 % de las
operaciones cesáreas. La endometritis es una infección polimicrobiana. Los aislados con mayor frecuencia son: Streptococcus del grupo B (S. agalactiae), Peptostreptococcus spp, Enterococcus sp., K. pneumoniae, E. coli, G. vaginalis y Bacteroides spp.
Factores de riesgo
Parto por cesárea: 5-20 veces más riesgo.
La ruptura prolongada de membranas (≥ 24 horas): incrementa el riesgo al permitir que la flora vaginal ascienda al útero.
La vaginosis bacteriana: al reducir las especies protectoras de Lactobacillus, facilita el ascenso de bacterias patógenas.
Otros: parto vaginal instrumentado, múltiples tactos vaginales, monitoreo fetal interno, y colonización por Streptococcus del grupo B.
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la historia, el examen físico y la presencia de factores de riesgo. Los primeros síntomas son dolor uterino y dolor abdominal bajo, seguidos de fiebre de 38-39°C (dentro de las primeras 24 a 72 h posparto). Los escalofríos, las cefaleas, el malestar general y la anorexia son comunes. Hay leucocitosis, pero esto puede ser un hallazgo normal en las mujeres después del parto; sin embargo un recuento de neutrófilos en aumento sugiere un proceso infeccioso, sumado a loquios purulentos o malolientes. Los hallazgos por imágenes son inespecíficos.
Diagnóstico diferencial
Tromboflebitis séptica pélvica, mastitis o absceso mamario, pielonefritis y neumonía.
Tratamiento
El tratamiento está indicado para aliviar los síntomas y prevenir secuelas, como peritonitis, salpingitis, ooforitis, flemón o absceso y tromboflebitis pélvica séptica. Después de que establecemos el diagnóstico, el referente son las recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones posparto. Se recomienda una combinación de una dosis de clindamicina 900 mg cada 8h más gentamicina 5 mg/kg cada 24h como antibióticos de primera línea independientemente del modo de parto. Este es un tratamiento de amplio espectro IV hasta que la mujer esté afebril durante 48 h. No es necesario un tratamiento continuo con antibióticos orales.
La profilaxis antibiótica de dosis única dentro de los 60 minutos anteriores a la incisión en la piel reduce significativamente la prevalencia de la endometritis posterior a una cesárea, tanto para procedimientos electivos como no electivos.
Fenómenos tromboembólicos
Los fenómenos tromboembólicos son principalmente la trombosis venosa profunda con un 75% a 80% de los casos y la embolia pulmonar con un 20% a 25%; menos frecuente se puede presentar la trombosis de los senos venosos a nivel del sistema nervioso central. Aproximadamente la mitad de los eventos tromboembólicos se manifiestan durante la gestación y la otra mitad, durante el puerperio en especial durante las primeras semanas.
Los cambios fisiológicos durante la gestación, en especial la hipercoagulabilidad, la estasis venosa y los cambios en los factores de la coagulación, predisponen a la mujer a presentar un tromboembolismo venoso. El principal factor de riesgo identificado es la historia personal de trombosis que puede incrementar el riesgo hasta 4 veces de presentar un nuevo episodio, el otro factor más importante es la presencia de una trombofilia, la cual está presente entre un 20% a 50% de las mujeres que presentan un episodio de trombosis durante la gestación. Otros factores que incrementan el riesgo son el nacimiento por cesárea en especial si se complica con hemorragia posparto o algún cuadro infeccioso, la obesidad, los trastornos hipertensivos, las enfermedades autoinmunes y el embarazo múltiple.
En el caso de la embolia pulmonar, una vez que se produce la trombosis venosa profunda, los coágulos pueden desplazarse y viajar a través del sistema venoso y de las cavidades derechas del corazón hasta alojarse en las arterias pulmonares, donde ocluye parcial o completamente uno o más vasos sanguíneos.
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones más frecuentes de la trombosis venosa profunda:
Dolor y edema de los miembros.
Diferencia en la circunferencia de la pantorrilla de más de 2 cm.
Hipersensibilidad a lo largo de la trayectoria de distribución de las venas.
Las manifestaciones más frecuentes de embolia pulmonar son:
Disnea aguda
Dolor torácico pleurítico (cuando hay infarto pulmonar)
Taquicardia
Taquipnea
Diagnóstico:
Si se tiene la sospecha clínica, el examen recomendado para el diagnóstico inicial es la ultrasonografía de compresión, si este no está disponible de forma rápida, se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante para luego realizar los estudios que descartaran o confirmaran el diagnóstico y así, definir si se continúa o no con la terapia instaurada.
En cuanto a la embolia pulmonar, el diagnóstico es similar a las mujeres no embarazadas (Alto índice de sospecha, Evaluar la probabilidad antes de la realización de estudios complementarios, y posterior comprobación con estudios complementarios según la probabilidad previa). Sin embargo, en el embarazo y el puerperio, un estudio encontró que el electrocardiograma (EKG) era anormal en 41% de mujeres con embolia pulmonar aguda; las anomalías más frecuentes fueron la inversión de la onda T (21%), el patrón S1Ǫ3T3 (15%) y el bloqueo de rama derecha (18% durante el embarazo y 4,2% en el puerperio).
La radiografía de tórax puede identificar otras enfermedades pulmonares como neumonía, neumotórax o colapso pulmonar, y algunas características anormales causadas por embolia pulmonar que incluyen atelectasia, derrame pleural y edema pulmonar, sin embargo, en más del 50% de los casos, los rayos X de tórax son normales.
Si se continúa con una alta sospecha clínica de embolia pulmonar a pesar del resultado de los rayos x de tórax, se puede proceder a realizar entonces la gammagrafía de perfusión de ventilación o un Angiotac.
Tratamiento:
Para el tratamiento de los fenómenos tromboembólicos, la terapia anticoagulante es la misma para ambas afecciones. Tanto la heparina como la warfarina son satisfactorias aún en madres lactantes. Es importante considerar las preferencias de la mujer para la selección del tratamiento, algunas prefieren usar HBPM, que se puede administrar incluso una vez al día y en general, no tienen que acudir a la clínica para el seguimiento de la terapia como si lo necesitan las que utilizan warfarina.
La warfarina puede iniciarse al mismo tiempo que los compuestos de heparina en dosis ajustadas en el período posparto. La dosis inicial es de 5 mg al día durante 2 días, y las dosis posteriores se determinan mediante el seguimiento del INR. Para las mujeres que requieren menos de 6 semanas de tratamiento anticoagulante posparto, la utilidad de la warfarina es limitada porque con frecuencia requiere de 1 a 2 semanas de ajustes en su administración antes de alcanzar un rango objetivo. En consecuencia, muchas pacientes optan por continuar con la heparina de bajo peso molecular durante el período de 6 semanas.
Las dosis recomendadas de las heparinas de bajo peso son:
Enoxaparina :1mg/kg/12h
Tinzaparina: 175U/kg/24h
Dalteparina: 100U/kg/12h o 200 U/ Kg/24h
HEMORRAGIA POSTPARTO
La hemorragia posparto se define como la pérdida de 500 ml o más de sangre después que se completa el tercer periodo del trabajo de parto. El volumen sanguíneo de una embarazada con hipervolemia normal inducida por embarazo regularmente aumenta 30 a 60%. Esto corresponde de entre 1.500 a 2.000 ml para una mujer de tamaño promedio.
Una mujer con embarazo normal tolera una pérdida de sangre en el momento del parto que se aproxima al volumen de sangre que añadió durante la gestación, sin que el hematocrito posparto disminuya de forma notoria. De este modo, si la pérdida de sangre es menor que la cantidad agregada por el embarazo, el hematocrito permanece igual en etapa aguda y durante los primeros días. A la larga se incrementa, a medida que el volumen plasmático normal se reduce después del parto. En cualquier momento que el hematocrito posparto sea más bajo que el obtenido en el momento del ingreso para el parto, la pérdida de sangre puede estimarse como la suma de la hipervolemia calculada propia del embarazo más 500 ml por cada disminución de tres volúmenes por ciento del hematocrito.
Epidemiología:
La HPP primaria es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. Produce aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas, lo que supone alrededor de
125.000 muertes al año (se estima que causa una muerte cada 4 minutos)
Etiología:
Las causas de HPP pueden simplificarse como las «4T»: tono (atonía), trauma (traumatismos del canal del parto), tejido (retención de restos) y trombina (alteraciones de la coagulación).
Características clínicas:
La hemorragia posparto puede comenzar antes o después de la separación de la placenta. En lugar de una hemorragia abundante súbita, casi siempre hay un sangrado constante. En un momento determinado puede parecer sólo moderado, pero si persiste causa hipovolemia grave. En especial con la hemorragia después del alumbramiento, la pérdida constante puede constituir una hemorragia muy abundante. En algunas mujeres después del parto, la sangre no escapa por vía vaginal sino que se acumula dentro de la cavidad uterina, que puede distenderse con 1 000 ml o más de sangre.
Diagnóstico:
La hemorragia por atonía uterina y la debida a desgarros genitales se diferencia de manera tentativa con base en factores de riesgo predisponentes y el estado del útero. Si la hemorragia persiste a pesar de que el útero esté firme y bien contraído, lo más probable es que se deba a desgarros. La sangre de color rojo brillante también sugiere hemorragia arterial procedente de los desgarros. Para confirmar que los desgarros son una causa de hemorragia, es esencial la revision. A veces la hemorragia puede originarse tanto por atonía como por traumatismo, en especial después del parto quirúrgico mayor. Si puede obtenerse un acceso fácil, como en presencia de analgesia de conducción, el cuello uterino y la vagina deben inspeccionarse después de cada parto a fin de identificar hemorragia por desgarros. La palpación de la cavidad uterina, y la inspección del cuello uterino y toda la vagina son esenciales después de una versión podálica interna y de extracción de nalgas. Sucede lo mismo cuando se identifica hemorragia poco común durante el segundo periodo del trabajo de parto.
Hemorragia Puerperal tardía:
Se define la hemorragia posparto secundaria como aquella pérdida sanguínea que se presenta de 24 h a 12 semanas después del parto. Se presenta una hemorragia uterina, preocupante desde el punto de vista clínico, en una a dos semanas en casi 1% de las mujeres. Muchas veces la hemorragia se debe a una involución anormal del sitio placentario. En ocasiones es efecto de la retención de un fragmento placentario. Por lo general, éste presenta necrosis y depósito de fibrina y al final puede formar el llamado pólipo placentario.
Tratamiento:
Es de importancia que en algunas pacientes con hemorragia tardía el legrado empeorara la pérdida sanguínea por avulsión de parte del sitio de implantación. Por consiguiente, en una paciente estable, si el estudio ecográfico muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, ergonovina, metilergonovina o un análogo de prostaglandinas. Se agregan antimicrobianos si se sospecha infección uterina. Cuando se observan coágulos grandes en la cavidad uterina por ecografía, se considera un legrado suave por aspiración. De otra manera, se practica el legrado sólo cuando persiste una hemorragia considerable o recurre después del tratamiento médico.
Salud mental y depresión postparto
Muchas mujeres padecen cierto grado de depresión durante algunos días después del parto.
Es probable que la denominada depresión posparto sea producto de varios factores, entre ellos el decaimiento emocional posterior a la excitación y los temores experimentados durante el embarazo y el parto, las molestias del puerperio inmediato, la fatiga por la privación de sueño, la ansiedad en cuanto a la capacidad de proveer atención adecuada al lactante y las preocupaciones por la imagen corporal.
En la mayoría de las mujeres el tratamiento eficaz incluye previsión, detección y aliento. Este trastorno suele ser leve y autolimitado de dos a tres días, si bien en ocasiones dura hasta 10.
En un estudio estatal en New Jersey, las mujeres con ingresos bajos y diabetes pregestacional o gestacional tuvieron un riesgo doble de depresión perineal o posparto (Kozhimannil et al., 2009). En personas con trastornos psiquiátricos previos, el primer mes que sigue al parto se vincula con un mayor riesgo de reingreso psiquiátrico (Munk-Olsen et al., 2009).
Epidemiología
El estrés psicológico aumenta a menudo durante el puerperio, por lo que también se incrementa el riesgo de padecer enfermedades mentales. Por ejemplo, cerca de 15% de las mujeres padece algún tipo de depresión puerperal no psicótica dentro de los primeros seis meses posparto
Prevalencia: la prevalencia estimada de depresión mayor unipolar posparto varía ampliamente entre los diferentes estudios, dependiendo del país estudiado (la tasa parece ser más alta en los países de ingresos bajos y medianos), el tiempo después del parto para el cual se determina la prevalencia, si la depresión se identificó a través de medidas de autoinforme o entrevistas clínicas, si las estimaciones incluían pacientes con depresión menor, y si la depresión posparto se evaluó en la comunidad o en entornos clínicos
En general la prevalencia ronda el 10-15% de las embarazadas en los estudios realizados
Puntualmente sobre el estudio que se colocó en la diapositiva:
Se realiza una búsqueda de estudios de cohortes y casos y controles que investigaran la prevalencia y los factores de riesgo de la depresión posparto desde el inicio hasta el 31 de diciembre de 2020, fueron 33 citas, 27 de estas informaron la prevalencia de depresión posparto en 33 poblaciones de estudio separadas que contenían 133,313.
La prevalencia agrupada en todos los estudios fue del 14,0%
Los siguientes factores de riesgo se asociaron con la depresión posparto: diabetes mellitus gestacional(OR = 2,71; IC 95%: 1,78-4,14; I2 = 0,0%), depresión durante el embarazo(OR = 2,40; IC 95%: 1,96-2,93; I2 = 96,7%), mujeres embarazadas que dan a luz a varones(OR =
62; IC 95%: 1,28-2,05; I2 = 0,0%), antecedentes de depresión durante el embarazo(OR = 4,82; IC 95%: 1,32-17,54; I2 = 74,9%), antecedentes de depresión(OR = 3,09; IC 95%:
1,62-5,93; I2 = 86,5%) y anestesia epidural durante el parto(OR = 0,81; IC 95%: 0,13-4,87;
I2 = 90,1%).
Datos de otros estudios
Inicio: entre las pacientes con depresión posparto, el inicio ocurre antes o durante el embarazo en aproximadamente el 50 por ciento [22-26]. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de 546 mujeres que fueron reclutadas de una población obstétrica y diagnosticadas con depresión posparto, el inicio fue el siguiente [27]:
Antes del embarazo: 20 por ciento Anteparto – 38 por ciento Posparto: 42 por ciento
En las mujeres con depresión posparto que comienza después del parto, el inicio parece ocurrir con mayor frecuencia dentro de los primeros meses del parto [28]:
Un estudio retrospectivo de mujeres con inicio de depresión mayor en el posparto (n = 116) encontró que el inicio ocurrió de la siguiente manera [29]:
Mes posparto 1 – 54 por ciento
Mes posparto 2 a 4 – 40 por ciento
Mes posparto 5 a 12 – 6 por ciento
Etiología
La depresión posparto es causada por cambios dinámicos en los dominios biológico, psicosocial y ambiental
Factores biológicos
La rápida disminución del nivel de hormonas reproductivas después del parto probablemente contribuye al desarrollo de depresión en individuos susceptibles que son sensibles a los efectos desestabilizadores del estado de ánimo de la abstinencia de hormonas reproductivas.
La alopregnanolona, un metabolito endógeno de la progesterona que modula los receptores GABA (ácido γ-aminobutírico), puede tener un papel importante
Los niveles aumentan durante el embarazo, luego caen precipitadamente después del parto
Se postula que la depresión posparto puede ser desencadenada por la caída de los niveles de alopregnanolona
El metabolismo alterado del 5-hidroxitriptófano y los niveles bajos de ácido graso poliinsaturado ω-3 pueden desempeñar un papel en el desencadenamiento de la depresión posparto 16
Factores psicosociales
Apoyo social inadecuado
Dificultades con la pareja íntima
Violencia que involucra a la pareja íntima , abuso previo, acontecimientos vitales negativos , factores ambientales, Mal estado nutricional y falta de sueño
Diagnóstico
Los síntomas comunes de la depresión mayor incluyen:
Estado de ánimo deprimido
Insomnio o hipersomnia (alteraciones del sueño más allá de las asociadas con el cuidado infantil)
Fatiga , Ansiedad, Irritabilidad, Llorismo, Falta de concentración, Anhedonia, Los síntomas propios del período posparto incluyen:
Preocupación y preocupación rumiativa por la salud y la alimentación del bebé
Sensación de estar abrumado
Sensación de no ser adecuado como padre
En casos más graves, puede haber ideación suicida y pensamientos intrusivos sobre causarle daño al bebé
Diagnósticos Diferenciales
Baby Blues
Trastorno Bipolar
Psicosis posparto
Trastornos de ansiedad posparto
Hipotiroidismo
Anemia
Acciones y tratamiento
Se debe realizar un tamizaje para depresión posparto. Se sugiere que en las diferentes visitas con la mujer tras el parto se le realicen las siguientes preguntas para identificar la posibilidad de una depresión posparto:
“ Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia se sentía triste, deprimida o sin esperanza? Durante el último mes ¿se ha preocupado porque con frecuencia sentía poco interés por realizar actividades y además no sentía que le proporcionaran placer?
Quienes hayan respondido afirmativamente estas dos preguntas deberán tener un acompañamiento de personal de psicología y psiquiatría para hacer diagnóstico confirmatorio de la depresión y brindar apoyo terapéutico que se requiera. Se deberá realizar un seguimiento por el equipo de salud mental posterior al alta a aquellas mujeres que tengan un puntaje mayor a 12 puntos en la Escala de depresión posnatal de Edimburgo EPDS, la cual se anexa.
Acciones urgentes (SE TRATAN COMO UNA URGENCIA MÉDICA)
La derivación urgente para evaluación psiquiátrica está indicada para pacientes que no pueden cuidar adecuadamente de sí mismos o del bebé
Si existe alguna sospecha de que el bebé puede estar en peligro, separe a la madre del bebé
Si hay síntomas psicóticos, está indicada la hospitalización debido al mayor riesgo de infanticidio, suicidio y abandono de sí mismo
La derivación al psiquiatra está indicada para pacientes en las siguientes circunstancias:
Respuesta inadecuada a la atención inicial brindada por el médico de atención primaria
Incapacidad para cuidar adecuadamente de sí mismo o del bebé (derivación urgente)
Expresión de pensamientos de daño a sí mismo o a otros (derivación urgente)
Si existe alguna sospecha de que el bebé puede estar en peligro, separe a la madre del bebé
Síntomas de manía o psicosis (derivación urgente)
Objetivos
Aliviar los síntomas de depresión
Recuperar la capacidad de realizar actividades funcionales cotidianas en el hogar y el trabajo y reanudar la participación habitual en eventos sociales.
Prevenir el suicidio y el infanticidio
El tratamiento para la depresión posparto depende de la gravedad de los síntomas y del nivel de deterioro funcional.
Depresión leve
La terapia de primera línea es tratar con (o derivar a un psiquiatra para) estrategias psicológicas, incluido el apoyo de pares.
Depresión moderada
Tratar con (o derivar a) psicoterapia formal que aborde los desafíos de la transición a la maternidad.
Depresión grave
Tratar con farmacoterapia, comenzando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Se justifica la derivación a un psiquiatra
MORTALIDAD Y MORBILIDAD MATERNAS EXTREMA
Mortalidad Materna (MM)
La mortalidad materna es un problema de salud pública inaceptablemente alto en países de ingresos bajos.
La Organización Mundial de la Salud la define como “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales”.
Estas muertes son el resultado más evidente de la desigualdad e inequidad que enfrentan las mujeres, con implicaciones adversas para la familia y la sociedad, por lo que se busca reducir la razón a 70 por cada 100.000 nacidos vivos para el año 2030. La razón de mortalidad materna a escala mundial en 2020 fue de 223 por cada 100.000 nacidos vivos.
La MM se ha reconocido en el mundo y en la región como indicador del nivel de desarrollo, considerándose más que un problema de salud, ante todo, una cuestión de derechos humanos, en vista de que toda mujer tiene derecho a la maternidad segura.
Causas directas e indirectas de Mortalidad Materna
Muertes obstétricas directas: Resultan de complicaciones obstétricas del estado gravídico (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de la cadena de acontecimientos originados en cualquiera de las circunstancias mencionadas. En el 2023, las principales causas directas fueron trastorno hipertensivo asociado al embarazo (19,6%), hemorragia obstétrica (16,5%) y evento tromboembólico (9,8%).
Muertes obstétricas indirectas: Resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. Algunos ejemplos son: cardiopatías (incluyendo hipertensión pre-existente), afecciones endocrinas, gastrointestinales, del SNC, respiratorias, genitourinarias, trastornos autoinmunes y psiquiátricos, neoplasias e infecciones no derivadas del embarazo (TBC, VIH-SIDA, etc.).
Vigilancia de la Mortalidad Materna
Actualmente, en Colombia se realiza vigilancia pasiva, activa y basada en la comunidad de los eventos de MM. Por un lado, la vigilancia activa se realiza a través de Búsqueda activa institucional (BAI) semanal de casos confirmados y sospechoso dentro del grupo de muertes en mujeres en edad fértil (10 – 54 años), a partir de los registros de las estadísticas vitales (RUAF o certificados de defunción en físico).
Por otro lado, la vigilancia pasiva se realiza a través de la notificación inmediata individual a la Suite Sivigila y aplicativo Sivigila maternidad Segura bajo el código de evento 550; y la vigilancia basada en la comunidad hace referencia a la detección sistemática y el reporte de eventos de interés en salud pública en la comunidad, por miembros de esta misma, quienes se encargarán de identificar factores de riesgo en la salud de la gestante, y activarán la ruta según canales establecidos con la institución de salud, la Entidad Administradora de Planes de beneficio y el municipio. De esta forma, para el 2023 desde el INS se han publicado los manuales de “Vigilancia basada en comunidad” con el objetivo de facilitar la adopción de los procesos para la identificación del riesgo utilizando esta estrategia.
El caso es notificado a través de este formulario:
Definición operativa de caso de MM para la notificación inmediata
Muerte relacionada con el embarazo: Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la defunción.
Muerte materna temprana: Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y la localización del embarazo, por cualquier causa vinculada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
Muerte materna tardía: Muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo.
Muerte materna por causas coincidentes: Muertes que ocurren durante el embarazo, parto, o puerperio, debido a lesiones de causa externa como accidentes vehiculares, agresión, violación, lesiones accidentales, uso de hierbas medicinales, entre otros.
Muerte materna sospechosa: Muerte en la cual el certificado de defunción no cuenta con información sobre el antecedente del embarazo o aquella en la cual se presenta un antecedente de embarazo negativo pero la causa de muerte no permite descartar el caso.
Morbilidad Materna Extrema (MME)
Según la OMS, la Morbilidad Materna Extrema es un estado en el cual una mujer casi muere, pero sobrevivió a una complicación ocurrida durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días de la terminación del embarazo.
Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema
Actualmente, en Colombia se realiza vigilancia pasiva y activa de los eventos de Morbilidad Materna Extrema. En primer lugar, la vigilancia pasiva se hace por medio de la notificación individual de casos confirmados de MME en las UPGD a través de la ficha de notificación con datos complementarios con el código 549.
Por otro lado, la vigilancia activa se hace a través de la búsqueda activa institucional (BAI) que se lleva a cabo de forma trimestral en UPGD (Unidad Primaria Generadora de Datos) con notificación del evento de MME por debajo de lo esperado teniendo en cuenta el comportamiento histórico del evento, nivel de complejidad y volumen de partos atendidos. El caso es notificado a través de este formulario:
Flujo de información:
Dentición operativa de caso MME para la notificación inmediata
Caso confirmado por clínica: Se define un caso de morbilidad materna extrema como una complicación severa que ocurre durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, que pone en riesgo la vida de la mujer pero sobrevive y que cumple con al menos uno de los criterios de inclusión establecidos.
Criterios de inclusión de MME
Los criterios de inclusión de la Mortalidad Materna Extrema se agrupan en:
Relacionado con enfermedad específica: eclampsia, preeclampsia severa, sepsis o infección sistémica severa, hemorragia obstétrica severa y ruptura uterina.
Relacionado con disfunción orgánica: falla vascular, falla renal, falla hepática, falla metabólica, falla cerebral, falla respiratoria y falla de coagulación.
Relacionado con manejo: necesidad de transfusión, necesidad de UCI y necesidad de procedimiento quirúrgico de emergencia.
Demoras que aumentan el riesgo de complicaciones de MM y MME
Son 4 (la primera está establecida por la OMS y las otras tres están basadas en el análisis de Maine):
Acceso a la anticoncepción: déficit en los programas preventivos que abarcan la planificación familiar.
Reconocimiento de signos de alarma: Identificación de factores de riesgo, interpretación de exámenes, valoración de riesgo de control prenatal, detección de ETS.
Traslado al centro asistencial: dificultades en el transporte y traslado para la atención del evento obstétrico.
Atención en el establecimiento sanitario: Manejo por médicos especialistas, atención con calidad y oportunidad, manejo en las complicaciones, empleo de técnicas quirúrgicas adecuadas, etc.
Referencias importantes para los casos MM y MME
Colombia. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia en Salud Pública de Mortalidad Materna. Versión 08. 2024. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Paginas/Fichas-y-Protocolos.aspx
Colombia. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia en Salud Pública de Morbilidad Materna Extrema. Versión 4. 2022. Disponible en: https://doi.org/10.33610/infoeventos.46
¿Cómo debe ser la consulta de seguimiento puerperal o postparto?
La asistencia posparto se trata de un elemento clave para asegurar un período interconcepcional óptimo es fomentar y reforzar la importancia de las consultas posparto. A la mayoría de las pacientes se las debe ver aproximadamente a las 3 semanas posparto, o antes en los PC o partos complicados por preeclampsia o infección.100 El objetivo de la consulta posparto es evaluar el bienestar físico, psicosocial y mental de la madre; proporcionar apoyo y derivación para la lactancia materna, valorar la opción de planificación familiar más adecuada, así como la asistencia preconcepcional para el siguiente embarazo. Tras el parto, se debería realizar una visita integral de seguimiento dentro de las 12 semanas posteriores al parto. Dependiendo de la educación de la madre y del seguro, la probabilidad de asistencia a la visita posparto varía entre el 77 y el 95%. Los datos indican que la salud materna tras el embarazo se asocia con una mejor salud del niño, por lo que un mejor cumplimiento de la consulta posparto se ha identificado como una prioridad de salud pública nacional e internacional.
Se deberá agendar la cita de control del posparto como parte de las actividades en el ámbito intrahospitalario, que deberá realizarse entre el tercer y el quinto día posparto. Esta consulta se deberá enfocar especialmente en:
Indagar el estado de ánimo y el bienestar emocional
Indagar y fortalecer cuidado del recién nacido y lactancia
Indagar e Informar sobre sexualidad en el posparto
Indagar intención reproductiva y recomendar embarazo en no menos de 18 meses.
Hacer seguimiento al uso del método elegido en el puerperio inmediato y ofrecer métodos anticonceptivos si no fue elegido ningún método
Indagar sobre patrón de sueño y recomendar el compromiso de la red de cuidado en los cuidados del recién nacido
Revisar las cicatrices de cesárea o episiotomía
Manejo de enfermedades crónicas.
Revisar vacunación y completar el esquema para mujeres en edad fértil
Tomar Tensión arterial y buscar signos de anemia
Informar sobre signos de alarma para consultar por el servicio de urgencias, especialmente para hemorragia posparto, infección, Preeclampsia, eclampsia y tromboembolismo.
Las situaciones más frecuentes que requieren nuestra atención en el puerperio son:
Grietas en el pezón: prevenir con el uso de pezoneras de cera. Se debe evitarla humedad (no es aconsejable el lavado antes y después de cada toma, como se había recomendado anteriormente); la aplicación de la propia leche facilita la cicatrización.
Mastitis puerperal: una vez instaurada, es preciso utilizar frío local, antiinflamatorios y antitérmicos, así como antibióticos. Es de elección la cloxacilina 500 mg/6 h durante 10 días. Es importante insistir en que la mastitis puerperal, por sí sola, no es indicación de abandono de la lactancia materna; en cambio, el absceso mamario tiene indicación de drenaje quirúrgico y cese de la lactancia.
Interrupción de la lactancia: puede ser de causa médica (VIH, HBsAg, tuberculosis materna, medicación antitiroidea…) o por voluntad materna. Medidas no farmacológicas útiles son aplicar frío local y evitar la estimulación del pezón. Para la inhibición farmacológica sin iniciar la lactancia se usará cabergolina 0,5 mg/12 h (solo estas dos dosis) y, si está ya instaurada, cabergolina 0,25 mg/12 h durante 2 días. El efecto secundario más frecuente es la hipotensión.
Trastornos afectivos en el puerperio: se debe prestar atención a los trastornos afectivos derivados de las primeras semanas posparto. Habrá que hacer énfasis en pacientes predispuestas con antecedentes de trastornos afectivos o psiquiátricos.
Anticoncepción en el puerperio y la lactancia: en las mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método lactancia-amenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia
REVISIÓN DEL PUERPERIO POSTPARTO VAGINAL
Puerperio
Puede definirse como el período de tiempo que va desde el momento en que el útero expulsa la placenta hasta un límite variable, generalmente 6 semanas, en que vuelve a la normalidad el organismo femenino y es una etapa de grandes cambios biológicos, psicológicos, familiares , sociales y laborales. Es un período de gran vulnerabilidad psicosocial. Estos cambios incluyen la involución uterina, la restauración de las funciones normales de los órganos reproductivos y la adaptación del cuerpo a la no gestación.
Importancia
La revisión del puerperio es fundamental para garantizar la salud y el bienestar de la madre. Es un momento clave para identificar y manejar complicaciones, evaluar la recuperación física y mental, y proporcionar orientación sobre lactancia y planificación familiar.
La visita puerperal debe realizarse en un plazo no superior a los 5 días después del parto, por médico y/o enfermera del centro de salud, si es posible, en el domicilio de la mujer.
Fases del puerperio
Puerperio inmediato: Este período comprende las primeras 24 horas postparto. En esta fase, se presta especial atención a la hemostasia y la recuperación inicial tras el parto. La revisión incluye la evaluación del tono uterino para prevenir hemorragias, el control de los signos vitales, evaluación del dolor y administración de analgésicos y vigilancia del primer amamantamiento. Además, se realiza la primera evaluación del recién nacido, donde se verifica su adaptación a la vida extrauterina
Puerperio mediato: Comprende los primeros 7 días, durante esta fase, se tiene en cuenta el estado general, la valoración de los exámenes complementarios y la involución uterina. Se evalúan los loquios y las mamas y se controla la aparición de signos de infección o complicaciones. Mientras que en el recién nacido se monitorean la alimentación, el peso y la aparición de ictericia neonatal.
Puerperio tardío: Comprende hasta las 6 semanas después del parto, en esta etapa, se espera que el cuerpo de la madre haya vuelto en gran medida a su estado pregestacional. La revisión incluye la evaluación de la cicatrización de episiotomías o desgarros, la función vesical e intestinal, y el estado emocional de la madre. Se evalúa el desarrollo del recién nacido, incluyendo su alimentación (lactancia materna), crecimiento y vacunas iniciales.
En el puerperio de un parto vaginal se aplica hielo perineal las primeras 24 h posparto. Se usan AINEs vía endovenosa el primer día y luego oral, los que se mantienen por 5-7 días post alta. Durante este período ocurren también los “entuertos”, los cuales corresponden al dolor causado por la retracción uterina. Las puérperas de parto vaginal pueden levantarse en cuanto haya pasado por completo el efecto de la analgesia peridural. La deambulación precoz reduce el riesgo de enfermedad tromboembólica.
Indicaciones al Alta
Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa y evitar tareas pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida más normal. El alta definitiva, para reiniciar actividad física completa será luego de 6 semanas desde el parto.
Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han cesado, la vulva y vagina estén sanas, y la paciente se sienta cómoda y emocionalmente bien. Clásicamente se ha establecido el reinicio de la actividad sexual luego de 40 días del parto, sin embargo, puede adelantarse a 30 días si ya no hay loquios y el cuello uterino está cerrado. Se debe discutir con la paciente las opciones de anticoncepción previo al reinicio de la actividad sexual en el puerperio.
Analgesia: AINES por un período variable de 5-7 días.
Mantener suplementación con hierro por un mes.
Mantener suplementación con calcio o buena ingesta de lácteos durante toda la lactancia.
Aseo genital frecuente: sólo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona genital.
Apoyo de lactancia, principalmente en primíparas. Considerar asistencia a clínicas de lactancia. Se recomienda lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad y complementaria hasta los 2 años.
Aspectos para evaluar
Involución Uterina: La involución uterina es un proceso clave en el puerperio. Durante la revisión, se palpa el abdomen para verificar la posición y el tamaño del útero. Un útero bien contraído debería estar firmemente localizado en la línea media y por debajo del ombligo. Si se detecta una involución anormal, es importante investigar posibles causas como retención de restos placentarios o infecciones.
Loquios: Los loquios son el flujo vaginal que sigue al parto y varían en color y cantidad a lo largo del puerperio. Inicialmente, los loquios son rojos (loquios rubra), después de 3 o 4 días se tornan rosados o marrones (loquios serosa) y después de casi el décimo día se tornan blancos o amarillos (loquios alba). Es fundamental evaluar el volumen, olor y duración de los loquios, ya que un cambio anormal puede indicar infecciones o hemorragias.
Estado del Periné y Cicatrización: La revisión del periné se centra en la cicatrización de cualquier episiotomía o desgarro perineal. Es esencial evaluar la presencia de signos de infección, como enrojecimiento, calor, secreción purulenta o dolor. También se debe preguntar a la madre sobre cualquier dolor o incomodidad persistente. Los músculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejoría completa durante los siguientes meses. En el recién nacido, se examinan signos de infección en el cordón umbilical y se monitorea su coloración y tonicidad.
Función Vesical e Intestinal: Durante las 24 horas posparto debe vigilarse la aparición de micción espontánea, pues dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de retención urinaria. Es común que las mujeres experimenten dificultades con la micción o la defecación. Se deben explorar estos síntomas, ya que podrían indicar infecciones urinarias, constipación o incontinencia. Es importante proporcionar orientación sobre el manejo adecuado de estas condiciones y la importancia de mantener una buena hidratación y alimentación rica en fibra.
Estado Emocional y Salud Mental: El bienestar emocional de la madre es una parte integral de la revisión puerperal. Se deben identificar signos de depresión posparto, ansiedad u otros trastornos emocionales. La madre debe ser animada a hablar abiertamente sobre sus sentimientos, y se le debe proporcionar información sobre recursos de apoyo si es necesario.
Educación Para La Madre
Lactancia materna: La revisión del puerperio es una oportunidad para ofrecer apoyo y educación sobre la lactancia materna. Es importante evaluar el agarre del bebé, la producción de leche, y resolver cualquier dificultad que la madre pueda experimentar. También se deben discutir los beneficios de la lactancia materna tanto para la madre como para el bebé.
Planificación Familiar: Es crucial discutir las opciones de planificación familiar durante la revisión puerperal. Muchas mujeres pueden no estar preparadas para retomar su fertilidad tan pronto después del parto. Se debe proporcionar información sobre métodos anticonceptivos apropiados para el período de lactancia y ayudar a la madre a elegir el método más adecuado para su situación.
NOTA: La revisión del puerperio es un componente esencial en el cuidado posparto, que permite la detección temprana de complicaciones, el apoyo a la recuperación física y emocional de la madre, y la educación sobre la salud y el bienestar a largo plazo
La Revisión Postparto tras una Cesárea
Generalidades
Dependiendo del tipo de parto que hayas tenido, el tiempo que debe transcurrir puede ser distinto. Por ejemplo, en el caso de realizar una cesárea, se puede recomendar acudir al ginecólogo entre los 7 y 14 días después del parto para retirar los puntos. En el caso de haber tenido un parto natural, deberán transcurrir aproximadamente entre 15 y 20 días desde la fecha del parto.
Fases del Puerperio Post Cesárea
El puerperio post cesárea se divide en varias fases:
Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas después de la cirugía. En esta etapa, se monitorea de cerca la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura y la cantidad de sangrado.
Puerperio precoz: Abarca desde el segundo hasta el décimo día postparto. Durante esta fase, se observa la cicatrización de la herida quirúrgica, la involución uterina (retorno del útero a su tamaño normal) y la aparición de las loquios (flujo vaginal postparto).
Puerperio tardío: Se extiende desde el décimo día hasta las seis semanas postparto. En esta etapa, la mujer recupera gradualmente su estado físico y emocional, y se producen cambios hormonales importantes.
Contenido de la primera consulta:
Anamnesis: indagar sobre la vivencia del parto y revisar el informe del alta hospitalaria.
Exploración de la puérpera: valoración del estado general, temperatura, mamas, episiotomía o cicatriz de cesárea, involución uterina y loquios. Usar clorhexidina en vez de povidona yodada (altera los resultados del hipotiroidismo congénito del bebé) en las curas en caso de ser necesario.
Exploración del recién nacido: revisar informe de alta. Valorar el estado general del RN, sus reflejos, vitalidad, hidratación, primeras deposiciones y micción, genitales, tipo de lactancia, frenillo, etc. Asegurarnos de que se ha cumplido con el programa de metabolopatías (talón a los primeros 3 días de nacido).
Educación para la salud: fomento de la lactancia materna y su correcta técnica o adecuadas fórmulas en lactancia mixta o con biberón, cuidado del recién nacido y la puérpera, métodos anticonceptivos, sexualidad, cita para programas de control del niño sano y vacunación.
Valoración del entorno domiciliario: accesibilidad de la vivienda, ventilación, temperatura de la habitación del niño, ropa de cama y personal, hablar sobre colecho, prevención de accidentes y manejo del recién nacido
¿En qué consiste la primera revisión ginecológica tras el parto?
Esta revisión consistirá principalmente en comprobar que aquellos elementos del aparato reproductor femenino están volviendo a la posición previa al embarazo.
El ginecólogo palpará la zona del abdomen y revisará la altura y el tamaño del útero mediante un tacto vaginal, para comprobar que éste se ha contraído. El canal vaginal y los también se revisarán. También es posible que el ginecólogo solicite una citología ginecológica para comprobar el estado del cuello uterino. Otro aspecto a tener en cuenta consiste en controlar que la herida de la episiotomía o de la cesárea está cicatrizando de forma adecuada.
Los músculos del suelo pélvico, músculos que ayudan y regulan la continencia urinaria, también se analizarán en esta revisión ginecológica. El análisis de esta zona es importante ya que puede producir incontinencia urinaria debido a la distensión aparecida en los músculos durante el embarazo. En aquellos casos más graves, se recomendará acudir a un tratamiento de fisioterapia especial para realizar unos ejercicios específicos que ayuden a fortalecer de nuevo esta zona. Tal y como se comentaba al principio del artículo, el cuerpo de la mujer sufre muchos cambios durante el embarazo, y es muy importante detectar aquellas transformaciones importantes que se hayan podido producir para poder buscar la mejor solución y volver a la normalidad en el menor tiempo posible.
En el caso de la inspección de las mamas se examinará la zona de los pezones para detectar posibles heridas o grietas a causa de la lactancia. En muchos casos, una simple pomada será una solución suficientemente eficaz.
También puede ser necesario, además de una revisión ginecológica, solicitar una analítica de sangre o un análisis de orina. Con este tipo de análisis se pretende controlar que no haya ningún tipo de anemia o infección. La anemia es una alteración habitual en la mujer, y en algunos casos simplemente será necesario tomar vitaminas o hierro, si físicamente te encuentras un poco decaída. También se puede realizar la medición de la tensión arterial para comprobar que se tienen los mismos niveles que antes del embarazo. El ginecólogo también resolverá las dudas acerca de qué tipo de alimentación es más adecuada durante la lactancia.
Los trastornos psíquicos después del parto también se deben tener en cuenta. Algunos síntomas como la irritabilidad o el llanto en la madre son normales debido al cansancio físico y a los cambios hormonales que experimenta la mujer tanto en el embarazo como en el parto. Cuando se producen síntomas de depresión más agudos, cómo, por ejemplo, la aparición del sentimiento de culpabilidad e incapacidad de hacerse cargo del recién nacido, es importante acudir a ayuda psicológica especializada para que pueda decidir qué tipo de ayuda necesita la paciente.
En el tema de las relaciones sexuales, debes tener en cuenta que es normal que aparezca una disminución importante de la líbido a causa de la nueva condición como madre. Es decir, el estar más concentrada en la atención que pueda necesitar tu hijo, la falta de sueño, el haber incrementado el trabajo y la atención familiar, etc. seguramente haga que disminuya la atención por otras cosas, como puede ser por ejemplo el tema de las relaciones sexuales. En este caso, el diálogo en la pareja puede ayudar a sobrellevar mejor esta situación. Por otro lado, si presentas molestias por parte de cicatrices o de dolor durante las relaciones sexuales, será mejor que consultes con tu ginecólogo para que pueda orientarte y corregir este problema.
Período intergenésico
Una meta importante de la consulta posparto y de la asistencia interconcepcional es fomentar el período intergenésico, específicamente educar acerca de la importancia de esperar al menos 24 meses para concebir nuevamente. Este intervalo intergenésico se ha asociado con un menor riesgo de PP/BPN y de rotura uterina en mujeres en las que se intenta el parto vaginal después de cesárea (PVDC).
Las recomendaciones nutricionales específica en relación con los suplementos de calcio, folato o hierro varían durante el período interconcepcional dependiendo de si la mujer es lactante o tiene anemia o ha presentado otras complicaciones. Las mujeres deben recibir asesoramiento sobre la dieta, la pérdida de peso y la tendencia común y los peligros conocidos de la retención de peso.
Situaciones más frecuentes que requieren nuestra atención en el puerperio
Grietas en el pezón: prevenir con el uso de pezoneras de cera. Se debe evitarla humedad; la aplicación de la propia leche facilita la cicatrización.
Mastitis puerperal: una vez instaurada, es preciso utilizar frío local, antiinflamatorios y antitérmicos, así como antibióticos. Es de elección la cloxacilina 500 mg/6 h durante 10 días.
Interrupción de la lactancia: puede ser de causa médica (VIH, HBsAg, tuberculosis materna, medicación antitiroidea…) o por voluntad materna. Medidas no farmacológicas útiles son aplicar frío local y evitar la estimulación del pezón. Para la inhibición farmacológica sin iniciar la lactancia se usará Cabergolina 0,5 mg/12 h (solo estas dos dosis) y, si está ya instaurada, Cabergolina 0,25 mg/12 h durante 2 días. El efecto secundario más frecuente es la hipotensión.
Trastornos afectivos en el puerperio: se debe prestar atención a los trastornos afectivos derivados de las primeras semanas posparto. Habrá que hacer énfasis en pacientes predispuestos con antecedentes de trastornos afectivos o psiquiátricos.
Anticoncepción en el puerperio y la lactancia: en las mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método lactancia-amenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia materna exclusiva.
Medicamentos en la lactancia: en el período de lactancia materna, las indicaciones farmacológicas se ajustarán al riesgo-beneficio.
Consejos para una Recuperación Óptima
Descansa lo suficiente: El cuerpo necesita tiempo para recuperarse de la cirugía.
Pide ayuda: No dudes en pedir ayuda a familiares y amigos para cuidar del bebé y realizar las tareas domésticas.
Sigue una dieta saludable: Una alimentación equilibrada te proporcionará la energía necesaria para recuperarte.
Mantente hidratada: Bebe abundante agua para favorecer la eliminación de toxinas.
Realiza ejercicios de respiración: Los ejercicios de respiración profunda pueden ayudarte a relajarte y a mejorar la oxigenación.
Asiste a las consultas médicas: Es importante seguir las indicaciones de tu médico y acudir a todas las citas programadas.
Ǫue otros especialistas debe acudir
Además de la revisión ginecológica postparto, es fundamental que las mujeres se realicen chequeos con otros especialistas para garantizar una salud integral.
Los cambios hormonales y físicos experimentados durante el embarazo pueden afectar a diferentes áreas del cuerpo. Por ello, se recomienda visitar a:
Dermatólogo: Para evaluar cambios en la piel como manchas, lunares o alteraciones en la pigmentación.
Oftalmólogo: Para verificar si la visión ha empeorado debido a cambios hormonales o por el esfuerzo visual durante el embarazo.
Dentista: Para detectar posibles caries o gingivitis relacionadas con los cambios hormonales y la alimentación durante el embarazo.
Endocrinólogo: Para evaluar el funcionamiento de la tiroides y recibir orientación sobre una alimentación saludable para recuperar el peso de forma gradual.
Traumatólogo: Para tratar molestias o dolores en la espalda causados por los cambios posturales durante el embarazo y el parto.
SIGNOS DE ALARMA EN EL PUERPERIO
¿ cuándo hay signos de alarma o alerta en el puerperio?
Se deberá monitorear de manera frecuente la temperatura corporal de la madre, la presión arterial, el ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria, la perfusión y el estado de conciencia. Además, deben valorarse la posibilidad de atonía uterina, de un sangrado excesivo o la presencia de signos de hemorragia, de distensión de la vejiga, o de disnea o de dolor pleurítico como síntoma de alerta de un embolismo pulmonar.
Se debe monitorizar la aparición de fiebre en el posparto definida como una temperatura superior a los 38º C a excepción de las 24 primeras horas tras el parto. Debe realizarse una exploración para identificar el foco de una posible infección del tracto urinario, de la herida quirúrgica, mastitis, endometritis, tromboflebitis pélvica séptica, una reacción adversa a un fármaco o complicaciones derivadas de la episiotomía. Es conveniente que antes del alta, se informe a la madre sobre una serie de aspectos pertinentes para sus cuidados domiciliarios.
Signos de alarma de la madre para consulta en el posparto:
Presencia de loquios con mal olor, sangrados abundantes o hemorragia.
Síntomas premonitorios: cefalea, visión borrosa, tinitus, fosfenos, alteraciones visuales, convulsiones, epigastralgia.
Fiebre.
Sangrado genital abundante.
Dolor en hipogastrio, vómito, diarrea.
Un empeoramiento o la experiencia de nuevos dolores perianales o uterinos.
Dolores agudos (cefaleas, torácico o abdominal).
Disuria (micción dolorosa, incompleta o dificultosa).
Problemas con las mamas (enrojecimiento, dolor, calor).
Dolor o hinchazón en las piernas.
Estado de ánimo que afecta a la relación con el recién nacido, con los demás o que no permite una actividad normal.
En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución.
ASESORAMIENTO DE LA PLANFICACION DE EMBARAZOS FUTUROS O ANTICONCEPCION
Planificación post parto o post aborto
Anticonceptivo es todo agente o acción tendiente para evitar el inicio de un embarazo, generalmente impidiendo la fecundación y excepcionalmente impidiendo la implantación.
Anticonceptivos hormonales
Hoy en día están disponibles en presentaciones oral, inyectable, transdérmica (parches) y transvaginal (anillos). Las píldoras anticonceptivas orales constituyen una combinación de estrógenos y progestágenos (“la píldora”) o constan únicamente de progestágenos.
Anticonceptivos de estrógenos y progestágenos
Los anticonceptivos orales combinados corresponden al método de anticoncepción hormonal más utilizado y se cuenta con una variedad inmensa de ellos en el comercio. Casi todos están disponibles como productos genéricos
Mecanismos de acción
Las acciones anticonceptivas de los COC son numerosas, pero su efecto más importante es prevenir la ovulación al suprimir los factores hipotalámicos liberadores de gonadotropinas. Esto a su vez, impide la secreción hipofisaria de hormona estimulante del folículo y hormona luteinizante. Los progestágenos evitan la ovulación al suprimir la LH y también aumentan la densidad del moco cervical, lo cual dificulta el paso de los espermatozoides. Asimismo, aquéllos hacen que el endometrio sea poco favorable para la implantación. Los estrógenos previenen la ovulación al eliminar la liberación de FSH; asimismo, estabilizan el endometrio, lo cual previene las hemorragias intercurrentes (también conocidas como sangrado intermenstrual ). El efecto neto es la supresión efectiva de la ovulación, la inhibición del desplazamiento de los espermatozoides a través del moco cervical y la creación de un endometrio poco favorable para la implantación. Por tanto, aportan una protección casi absoluta de la concepción siempre y cuando se tomen diariamente durante tres de cada cuatro semanas.
Administración
Con excepción de un preparado, los COC se toman a diario con un tiempo especificado (21 a 81 días) y después se omiten durante un periodo preciso (cuatro a siete días) llamado “intervalo sin píldoras”. Durante ese lapso sin píldoras, es de esperar la hemorragia por privación. Una pretensión del uso de píldoras con menor dosis de estrógenos es abreviar el intervalo sin su administración, lo cual parece aminorar la aparición de sangrado intermenstrual .
Uso de las píldoras
La situación ideal es que la mujer empiece a tomar el COC el primer día del ciclo menstrual, en cuyo caso no es necesario utilizar otro método de respaldo. Sin embargo, con el método más tradicional de “comenzar en domingo”, las mujeres empiezan las píldoras el primer domingo que sigue al inicio de la menstruación y se requiere un método complementario durante una semana para prevenir el embarazo. Con el método de inicio rápido, los COC se inician en cualquier día, por lo general el de la prescripción, independientemente del momento del ciclo. Se usa un método de respaldo durante la primera semana. Esta última modalidad mejora el cumplimiento a corto plazo
Para lograr una máxima eficacia, las píldoras deberían tomarse a la misma hora cada día. En caso de olvidar una dosis, es probable que el efecto anticonceptivo no disminuya con los COC monofásicos con dosis más altas de estrógenos y progestágenos. La duplicación de la siguiente dosis lleva al mínimo la posibilidad de una hemorragia intermenstrual y permite mantener la regularidad de las tomas. En caso de olvidar varias dosis, o cuando se utilizan píldoras con dosis menores, el medicamento puede suspenderse, y se debe aplicar algún método de barrera hasta que ocurra la menstruación. Entonces, la paciente puede volver a iniciar la píldora después de esta hemorragia por supresión. Otra opción es comenzar de inmediato un paquete nuevo tras la identificación de la omisión de dosis, y se recurre a algún método de barrera como respaldo durante una semana
Efectos benéficos
Cuando se utilizan de manera confiable, los COC constituyen métodos de prevención del embarazo reversibles y rápidamente eficaces.
Posibles efectos adversos
Se han identificado cambios metabólicos, a menudo similares desde el punto de vista cualitativo a los del embarazo, en las mujeres que ingieren anticonceptivos orales. Por ejemplo, elevación de la tiroxina plasmática total y las proteínas fijadoras de hormona tiroidea.
Administración transdérmica
El parche Ortho Evra tiene una capa interna con un adhesivo y una matriz de hormona, así como una capa externa resistente al agua. El parche se puede aplicar en las nalgas, la cara superior externa de la extremidad superior, la parte inferior del abdomen o la región superior del torso, pero se evita en las glándulas mamarias .
Debido a que las hormonas están combinadas con el adhesivo, una adherencia inadecuada disminuirá la absorción de la hormona y su eficacia. Por tanto, si un parche se encuentra muy mal adherido que requiera reforzamiento con cinta, debe cambiarse. El inicio de acción del parche es el mismo que para los COC y se aplica uno nuevo cada semana durante tres semanas y, se deja transcurrir una semana sin parche para permitir que aparezca la hemorragia por privación. Aunque de manera idónea no debe usarse un parche por más de siete días, las concentraciones hormonales se mantienen en límites eficaces hasta por nueve días y esto brinda un espacio de dos días para retrasos.
el parche es un poco más efectivo que los anticonceptivos orales con dosis reducidas, con tasas respectivas de embarazo de 1.2 en comparación con 2.2 embarazos por 100 mujeres/años. En general, el parche muestra un perfil de efectos adversos comparable con el de las píldoras de COC. Sin embargo, la reacción en el sitio de aplicación y la hipersensibilidad mamaria son más frecuentes durante los ciclos iniciales en las usuarias de parches .
La obesidad, peso de 90 kg o más, se puede vincular con mayor riesgo de falla del parche anticonceptivo .
Administración transvaginal
Hay un anillo anticonceptivo hormonal intravaginal flexible constituido por acetato de etinilvinilo que mide 54 mm de diámetro y 4 mm de grosor . Su centro contiene etinilestradiol y el progestágeno etonogestrel. Éstos se liberan a una velocidad de 15 y 120 µg/día, respectivamente, y se absorben a través del epitelio vaginal. A pesar de que el resultado es una concentración hormonal sistémica inferior a la que se obtiene con los anticonceptivos orales y el parche, la ovulación se inhibe completamente.
Antes de su distribución, los anillos se mantienen en refrigeración y, una vez que se distribuyen, su vida media es de cuatro meses. El anillo se coloca dentro de los primeros cinco días después de iniciada la menstruación y se extrae después de tres semanas de uso, con el propósito de que haya una semana para la aparición de la hemorragia por supresión. Se obtendrá anticoncepción aun si el anillo se deja en su lugar por una cuarta semana. Para los anillos que permanecen en su sitio durante más de cuatro semanas, sin embargo, debería descartarse un embarazo, colocar un nuevo anillo y utilizar un método alternativo por siete días.
Administración intramuscular
Hay un producto comercial que consiste en un anticonceptivo inyectable que contiene 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol. En el año 2002, el fabricante retiró del mercado las jeringas precargadas de dicho fármaco por falta de seguridad en cuanto a su potencia anticonceptiva completa. Aunque aún aprobado por la FDA.
Anticonceptivos con progestágenos
Progestágenos orales
La llamada minipíldora es un anticonceptivo elaborado a base de progestágeno que se ingiere diariamente. A diferencia de los COC, no inhibe de manera confiable la ovulación. Su eficacia depende básicamente de las alteraciones que origina en el moco cervical y sus efectos en el endometrio. Puesto que los cambios del moco no duran más de 24 h, la minipíldora se debe tomar a la misma hora todos los días para aumentar su eficacia. Este método no goza de mucha popularidad por dos razones: la frecuencia de hemorragias irregulares es mucho mayor y el índice de embarazos también es más elevado que con los COC.
Beneficios.
Los anticonceptivos elaborados a base de progestágenos tienen escasos efectos en el metabolismo de los carbohidratos y la coagulación, y no producen ni exacerban la hipertensión. Pueden ser ideales para algunas mujeres con aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Además, la minipíldora también constituye con frecuencia una alternativa excelente en aquellas que están amamantando. Combinada con la lactancia, su eficacia es prácticamente de 100% hasta por seis meses y no deteriora la producción de leche.
Desventajas.
Estos anticonceptivos deben tomarse a la misma hora diariamente. Si el anticonceptivo a base de progestágenos se ingiere con una diferencia incluso de 4 h, será necesario utilizar algún otro método de respaldo durante las siguientes 48 h. Como ocurre con la falla de otros anticonceptivos hormonales y el embarazo, hay un incremento relativo en el número de embarazos ectópicos . Asimismo, en las mujeres que utilizan este método son más frecuentes los quistes ováricos funcionales, aunque no suelen requerir tratamiento. Otra desventaja es la hemorragia uterina irregular, que se manifiesta en forma de amenorrea, metrorragia o menorragia.
Contraindicaciones.
Los anticonceptivos a base de progestágenos se contraindican en mujeres con hemorragia uterina inexplicable, cáncer mamario conocido, tumores hepáticos benignos o malignos, embarazo o enfermedad hepática aguda.
Progestágenos inyectables
Tanto el acetato de medroxiprogesterona de depósito intramuscular, 150 mg cada tres meses, como el enantato de noretisterona, 200 mg cada dos meses, son anticonceptivos progestacionales inyectables que se han utilizado con eficacia en todo el mundo durante años. La medroxiprogesterona de se inyecta en el músculo deltoides o el glúteo mayor, sin masaje, para asegurar que el fármaco se libere lentamente. De manera alternativa, se dispone de una versión subcutánea, la cual se inyecta en el tejido subcutáneo de la cara anterior del muslo o el abdomen cada tres meses. Esta preparación subcutánea contiene 104 mg de DMPA, que se absorbe más lentamente que la presentación intramuscular. Así, incluso con 33% menos fármaco activo por dosis, mantiene concentraciones séricas de progestágeno suficientes para suprimir la ovulación durante tres meses . Hoy en día, casi 5% de las mujeres de 18 a 44 años de edad usa los anticonceptivos de DMPA en Estados Unidos, y el método es particularmente popular entre las adolescentes
Sus mecanismos de acción son múltiples e incluyen inhibición de la ovulación, aumento de la viscosidad del moco cervicouterino y creación de un endometrio desfavorable para la implantación del ovocito. La inyección inicial debería aplicarse en los primeros cinco días de la menstruación. Las concentraciones séricas terapéuticas de MPA suficientes para ejercer un efecto anticonceptivo constante se observan en 24 h. Por tanto, no se requiere método anticonceptivo de respaldo si se inicia en los cinco primeros días de la menstruación. La DMPA constituye un método eficaz, con tasas de embarazo de 0.3% cuando se utiliza de manera perfecta (Said et al., 1986). Las tasas de falla con la utilización habitual, sin embargo, se aproximan al 7% a los 12 meses
Beneficios.
Los progestágenos inyectados ofrecen la conveniencia de un esquema de dosificación trimestral. Su eficacia anticonceptiva es similar o mejor a la de los COC y tampoco afectan la lactancia Asimismo es menos probable que exista anemia ferropriva en quienes los usan durante mucho tiempo debido a la amenorrea, la cual aparece después de cinco años en 80% de las mujeres
Desventajas.
La desventaja principal de los progestágenos de liberación lenta es la hemorragia menstrual irregular y la anovulación prolongada una vez que son suspendidos, con lo que se retrasa la fertilidad.
Implantes de progestágenos
Implantes de levonorgestrel
Hay un sistema que aporta levonorgestrel en seis bastoncillos de siliástico que se implantan por vía subdérmica. No obstante, su eficacia seguridad y satisfacción de la paciente con este excelente anticonceptivo
Implante de etonogestrel
Aprobado por la FDA en el 2006, se cuenta con otro sistema conformado por un implante subdérmico de un solo cilindro con 68 mg del progestágeno, etonogestrel y una cubierta de copolímero de acetato de etilenvinílico . El implante se coloca en la cara medial del brazo a 6 a 8 cm de distancia en relación con el codo, en el surco del bíceps, en los primeros cinco días de la menstruación. Se puede utilizar como anticoncepción durante tres años y después sustituirse en el mismo sitio o en el brazo contralateral.
Se libera progestágeno continuamente para suprimir la ovulación, como acción anticonceptiva principal, si bien se agregan a su eficacia el engrosamiento del moco cervicouterino y la atrofia del endometrio. El retorno de la ovulación después del retiro del implante es rápido.
El aumento de peso no es un efecto adverso notorio o un motivo frecuente de discontinuación del implante El implante de ENG no afecta de modo significativo la densidad mineral ósea, el perfil de lípidos o las enzimas hepáticas. El efecto adverso comunicado de manera más habitual que llevó a su retiro fue la hemorragia prolongada y frecuente
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Tipos de dispositivos intrauterinos Los DIU que son inertes desde el punto de vista químico, constan de un material no absorbible, casi siempre polietileno, y están impregnados con sulfato de bario para ser radiopacos. Aquellos con actividad química tienen una liberación continua de cobre o algún progestágeno. Hoy en día, sólo existen DIU con actividad química en Estados Unidos. Casi todos los DIU se describen como con armazón, esto es, formados como una estructura rígida. Los DIU sin armazón tienen mayores tasas de expulsión y no se utilizan en dicho país; contienen brazaletes de cobre que se ensartan sobre un cilindro y se fijan al miometrio del fondo uterino.
Eficacia de los DIU
son anticonceptivos eficaces y su capacidad para evitar el embarazo es similar en forma global a la de la esterilización tubarica. Es importante que las tasas de embarazo disminuyan progresivamente después del primer año de uso. Por ejemplo, el sistema intrauterino de levonorgestrel tiene una tasa de fracasos de usuaria típica de 0.1% después de un año de uso y una tasa acumulativa de embarazos ,0.5% a los cinco años. Éstas son menores que para otra marca comercial que contiene cobre, con una tasa a un año de 0.8% y a cinco años de 0.3 a 0.6%. Finalmente, el DIU tiene una tasa de continuación a un año de 80%, ligeramente mayor que la de 70% de los anticonceptivos orales.
Acción anticonceptiva
No se han definido de manera precisa estos mecanismos y son motivo de controversia constante. En alguna ocasión, se creyó que la interferencia con la implantación exitosa del ovocito fecundado era la principal forma de acción del DIU, pero hoy se considera menos importante que su prevención de la fecundación
Dentro del útero, se induce una intensa reacción inflamatoria endometrial, especialmente por los dispositivos que contienen cobre. Se expresan componentes celulares y hormonales de esta inflamación en el tejido endometrial y en el líquido que llena la cavidad uterina y la (trompa de Falopio), lo cual lleva a una menor viabilidad de los espermatozoides y los ovocitos. En el poco probable caso de que ocurra la fecundación, las mismas acciones inflamatorias se dirigen contra el blastocito y el endometrio se transforma en un sitio hostil para la implantación. Con el DIU de cobre, la concentración de este metal en el moco cervicouterino de las usuarias aumenta, lo cual disminuye la movilidad y la viabilidad espermáticas, además de una reacción inflamatoria, la liberación de progestágeno causa atrofia glandular y decidualización del estroma. Es más, el progestágeno crea un moco cervicouterino viscoso escaso que obstaculiza la movilidad espermática.
Otros efectos beneficiosos
Pese al alto costo de los DIU, su uso extenso los hace rentables o superiores en comparación a otros métodos anticonceptivos. Estos dispositivos a menudo son útiles en muchas mujeres con contraindicación para COC. Estos métodos son ampliamente reversibles de anticoncepción y no se altera la fecundidad). No hay mayor riesgo de neoplasias del aparato genital o las glándulas mamarias y ambos DIU se vinculan con menor riesgo de cáncer endometrial . Finalmente genera menos concentraciones sistémicas de progestágeno en comparación con la DMPA y, por tanto, se evitan la pérdida de densidad mineral ósea y el aumento de peso.
Efectos adversos
Los efectos adversos de los DIU incluyen hemorragia uterina anómala, dismenorrea, expulsión y perforación uterina. Con el uso prolongado y la mayor edad de la usuaria, sin embargo, las complicaciones de embarazo, expulsión o hemorragia disminuyen en frecuencia. Los quistes ováricos funcionales son más habituales en los primeros meses de utilizar el ING-IUS, pero por lo general se resuelven de manera espontánea
MÉTODOS DE BARRERA
Durante muchos años se han utilizado preservativos, espermicidas y diafragmas vaginales como métodos anticonceptivos con una tasa de buenos resultados variable
Preservativo masculino
Este producto disponible desde hace mucho tiempo es un anticonceptivo bastante eficaz y su tasa de fallas en parejas motivadas es hasta de tres a cuatro por 100 parejas-años de contacto. Por lo general, y en especial durante el primer año de uso, dicha tasa es mucho mayor. La eficacia anticonceptiva del preservativo masculino mejora con un reservorio en la punta y, quizá, con la adición de un lubricante espermicida. La eficacia anticonceptiva también se optimiza al añadir un espermicida intravaginal. Estos espermicidas, al igual que los lubricantes, deben ser a base de agua. Los productos a base de aceite destruyen los preservativos y los diafragmas de látex.
Aconsejan cumplir los pasos siguientes para asegurar máxima eficacia con la utilización del preservativo:
- Se debe utilizar en cada coito
- Es indispensable colocarlo antes de que el pene tenga contacto con la vagina
- Se debe retirar mientras el pene todavía se encuentra erecto
- Se sostiene la base del preservativo mientras se retira
- Se debe utilizar espermicida intravaginal o un preservativo lubricado con espermicida.
Prevención de infecciones
Si se utiliza de forma apropiada, el preservativo protege bastante bien, aunque no de manera absoluta, contra gran variedad de enfermedades de transmisión sexual. Éstas incluyen VIH, gonorrea, sífilis, herpes, clamidiasis y tricomoniasis. También hay un menor riesgo de vaginosis bacteriana. Asimismo, previene y reduce los cambios cervicales premalignos, tal vez al bloquear la transmisión del virus de papiloma humano.
Preservativo femenino
El único preservativo femenino existente en el comercio es una cubierta de poliuretano con un anillo flexible, también de poliuretano, en cada extremo. El anillo abierto permanece fuera de la vagina y el cerrado se ajusta bajo la sínfisis como si fuera un diafragma . El preservativo femenino se puede usar con lubricantes hidrosolubles y liposolubles. Los preservativos masculinos no deberían utilizarse de manera concomitante porque su inserción simultánea puede causar fricción y llevar a su desplazamiento, desgarro y desalojo. Después de su uso, debe rotarse el anillo externo del preservativo femenino para sellarlo y asegurar que no se escape el semen. El preservativo femenino constituye un producto aceptable para 60% de las mujeres y 80% de los varones. Sin embargo, la tasa de embarazos es mayor que con el preservativo masculino .Su tasa de rotura es de 0.6%. Además, la tasa de deslizamiento y desplazamiento es de 3%, en comparación con 3 a 8% para el preservativo masculino. Los estudios in vitro han demostrado que el preservativo es impermeable al VIH, al citomegalovirus y al virus de la hepatitis B.
Espermicidas
La presentación de estos anticonceptivos es muy variada y consta de jaleas, supositorios, películas y espuma en aerosol. Se utilizan ampliamente en Estados Unidos, en especial entre las mujeres a las cuales los demás métodos les resultan inaceptables. Son útiles sobre todo cuando se necesita protección temporal; por ejemplo, durante la primera semana después de haber comenzado con anticonceptivos orales o durante la lactancia. La mayor parte se compra sin receta médica.
De manera típica, los espermicidas funcionan como barreras físicas a la penetración de espermatozoides y por su acción espermicida química. El ingrediente activo es nonoxinol-9 u octoxinol-9. Los espermicidas se deben depositar en el fondo de la vagina en contacto con el cuello uterino poco antes del coito. Su eficacia máxima dura menos de 1 h. En caso de repetir el coito, se debe introducir una nueva dosis. Es importante evitar las duchas vaginales por lo menos durante 6 h después del coito. Las tasas elevadas de embarazo se atribuyen principalmente a una aplicación deficiente y no a falla del método. No obstante, a pesar de aplicarse de forma regular y correcta, es probable que las preparaciones de espuma originen entre cinco y 12 embarazos por 100 mujeres-años de uso. No son teratógenos El nonoxinol-9 no proporciona protección contra infecciones de transmisión sexual. Hoy en día, hay mucho interés por la combinación de espermicidas y microbicidas, que son anticonceptivos controlados por la mujer, los cuales pueden también proteger de las enfermedades de transmisión sexual, incluida la infección por VIH
Diafragma más espermicida
El diafragma es una cúpula circular de látex de diámetro variable reforzada con un resorte de metal circunferencial cubierto de látex. Es efectivo si se combina con una jalea o crema espermicida. El espermicida se aplica en el domo y siguiendo su borde.
el diafragma se coloca en la vagina de manera que su concavidad se oriente hacia el cuello uterino, los fondos de saco vaginales y la pared vaginal anterior del resto de la vagina y el pene. De esta manera, el espermicida situado en el centro se apoya contra el cuello uterino. Si se coloca correctamente, un borde se aloja en la profundidad del saco vaginal posterior y el otro por atrás de la superficie interna de la sínfisis e inmediatamente debajo de la uretra. Cuando el diafragma es demasiado pequeño, se sale de su sitio, en tanto que si de cada coito. El diafragma no debe extraerse cuando menos durante 6 h después del coito. Se han descrito algunos casos de síndrome de choque tóxico luego de utilizar un diafragma, de manera que vale la pena retirarlo a las 6 h o cuanto más a la siguiente mañana, para llevar este problema infrecuente al mínimo.
El uso del diafragma reduce la frecuencia de enfermedades de transmisión sexual más que el preservativo .Por el contrario, con el diafragma aumenta ligeramente la tasa de infecciones urinarias supuestamente a causa de irritación uretral por el anillo bajo la sínfisis.
Esponja anticonceptiva
Un tipo de esponja anticonceptiva se retiró del mercado en 1995 por el aumento de los costos de producción. Desde el año 2005, está nuevamente disponible por un nuevo fabricante como artículo de venta libre de un solo tamaño. El disco de poliuretano impregnado con nonoxinol-9 tiene 2.5 cm de espesor y 5.5 cm de ancho, con un hueco en un lado y un asa de satín en el otro. La esponja se humedece con agua corriente y se comprime suavemente para crear una ligera espuma. La esponja se puede insertar hasta 24 h antes del coito y mientras esté colocada provee anticoncepción, independientemente de la frecuencia coital. Debería mantenerse en su lugar durante 6 h después del coito. El embarazo se previene principalmente por acción del espermicida nonoxinol-9 y, en menor grado, por la cobertura del cuello uterino y la absorción del semen
Diafragma cervical
Un tipo de diafragma cervical fue aprobado por la FDA en 1988. Este dispositivo flexible, con forma de copa y elaborado a base de hule natural, se coloca alrededor de la base del cuello uterino. La propia mujer se lo puede introducir y dejarlo colocado hasta 48 h. Se debe utilizar combinado con un espermicida. Si se sitúa correctamente, su eficacia es similar a la del diafragma. El diafragma cervical es relativamente costoso y, por lo general, la colocación incorrecta hace que sea menos efectivo que el diafragma con espermicida
Escudo de Lea
El escudo de Lea es una barrera lavable y reutilizable de silicona que se coloca sobre el cuello uterino. El adminículo viene en un solo tamaño, lo cual simplifica el proceso de ajuste. Se puede insertar en cualquier momento antes del coito y debe dejarse en su lugar durante al menos 8 h después. Cuando se usa con espermicida y se ajusta para la edad, la tasa de embarazos de la tabla vital comunicada a seis meses fue de 5.6 por 100 usuarias
Métodos basados en la detección de fecundidad
Esta modalidad de anticoncepción incluye todos los procedimientos de planificación familiar con los que se intenta identificar el periodo de fecundidad de cada ciclo y después modificar la conducta sexual. Cuando los métodos basados en la detección de fecundidad implican abstinencia sexual durante el periodo de fecundidad,
En virtud de que el óvulo humano puede ser susceptible a la fecundación,
únicamente durante 12 a 24 h después de la ovulación, la abstinencia periódica resulta atractiva como método de control de la natalidad. Sin embargo, se calcula que la tasa de embarazo con los diversos métodos de abstinencia periódica es de cinco a 40 por 100 mujeres-año.
Métodos de los días estándar
Sus usuarias evitan el coito sin protección durante los días ocho a 19 del ciclo. Para un uso exitoso, las mujeres deben tener ciclos menstruales regulares, de 28 a 32 días. Aquellas que utilizan el método de los días estándar pueden usar marcas comerciales disponibles en el mercado para llevar el registro de sus días.
Método del ritmo según el calendario
Este método requiere contar el número de días en el ciclo menstrual más corto y el más largo durante un periodo de seis a 12 meses. A partir del ciclo más corto, se restan 18 días para calcular el primer día de fecundidad. Del ciclo más largo, se restan 11 días para identificar el último día de fecundidad. Esto es problemático porque la ovulación casi siempre ocurre unos 14 días antes del comienzo del siguiente periodo menstrual. Puesto que esto no sucede necesariamente 14 días después de iniciado el último periodo menstrual, el método del ritmo según el calendario es poco confiable.
Método del ritmo según la temperatura
Este método se basa en la presencia de cambios leves (un incremento sostenido de –37.5°C en la temperatura basal justo antes de la ovulación). Este método tiene mayor probabilidad de éxito siempre y cuando se evite el coito durante cada ciclo menstrual hasta que pasa por completo la elevación de la temperatura por la ovulación. Para que este método sea más efectivo, la mujer debe abstenerse de tener relaciones sexuales desde el primer día de la menstruación hasta el tercer día después de que se incremente su temperatura. ¡No es un método de uso muy generalizado por razones obvias! Sin embargo, si éste se sigue al pie de la letra, la tasa de embarazos indeseados es de 2% en el primer año.
Método del ritmo según el moco cervical
El llamado método Billings se basa en la “resequedad” y la “humedad” vaginal, las cuales son consecuencias de los cambios que sufre la cantidad y la calidad del moco cervical en los diversos periodos del ciclo menstrual. Es necesario que haya abstinencia desde que comienza la menstruación hasta cuatro días después de identificar el moco filante. Aunque este método no es muy popular, si se utiliza con precisión, la tasa de fallas en el primer año es de aproximadamente 3%.
Método sintomaticotérmico
En este método se combinan los cambios del moco cervical (comienzo del periodo fértil, los cambios de la temperatura basal (fin del periodo de fecundidad) y ciertas medidas para calcular el momento de la ovulación. Este método es más difícil de aprender y aplicar y no resulta más confiable. Los equipos caseros para identificar la elevación de la LH en la orina el día antes de la ovulación, mejoran la precisión de los métodos de abstinencia periódica
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
Muchas mujeres solicitan un método anticonceptivo después de haber tenido una relación sexual deseada sin protección y, en algunos casos, luego de haber sido víctima de una agresión sexual. En estos casos, existen varios métodos que reducen considerablemente la probabilidad de un embarazo no deseado cuando se utilizan de forma correcta. Los métodos actuales de anticoncepción de urgencia incluyen COC, productos con progestágeno solo, DIU que contiene cobre y mifepristona
Anticoncepción hormonal de urgencia Combinaciones de estrógeno-progestágeno
Por los motivos antes descritos, éstas también se conocen como método de Yuzpe. Se administran un mínimo de 100 µg de etinilestradiol y 0.5 mg de levonorgestrel. Hubo un solo producto aprobado por la FDA con estrógenos y progesterona, el cual servía como anticoncepción de urgencia. Estos esquemas de COC son más eficaces mientras más temprano se tomen a continuación de un coito sin protección. La primera dosis se ingiere realmente en las 72 h siguientes, pero puede darse hasta 120 h después. La dosis inicial es seguida 12 h ulteriores por una segunda. Los esquemas de anticoncepción hormonal de urgencia son altamente eficaces y disminuyen el riesgo de embarazo por hasta 94%.
Náusea y vómito son problemas mayores por un estrógeno de dosis alta y otros esquemas. Por ese motivo, se puede prescribir un antiemético oral al menos 1 h antes de cada dosis. El tratamiento oral previo con 50 mg de meclicina o con 10 mg de metoclopramida disminuye eficazmente la náusea. Si una mujer vomita en las 2 h siguientes a una dosis, ésta debe repetirse.
Preparación con progestágenos solamente
Este producto que sólo contiene progestágenos incluye dos tabletas, cada una de las cuales contiene 0.75 mg de levonorgestrel. De forma óptima, la primera dosis se ingiere en las primeras 72 h ulteriores al coito sin protección, pero puede administrarse hasta 120 h después. La segunda dosis se toma luego de 12 h, aunque un intervalo de 24 h entre las dosis también era eficaz. De manera alternativa, se puede utilizar una sola dosis de 1.5 mg de levonorgestrel.
Dispositivos intrauterinos con cobre
el DIU se introduce hasta cinco días después de tener relaciones sexuales sin protección, la tasa de falla es MENOR de 1%. Otra ventaja es que este método permite obtener una manera efectiva de 10 años de anticoncepción.
Mifepristona
Este medicamento depende de sus efectos antiprogesterona para retrasar o inhibir la ovulación como método de anticoncepción poscoito. Una sola dosis de 10 mg provee una prevención del embarazo.