ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO
Atencion intrahospitalaria y condiciones para dar de alta
DEAMBULACIÓN TEMPRANA
La mujer empieza a caminar a pocas horas después del parto, y debe ser acompañada en caso de presentar lipotimia. La deambulación trae muchas ventajas entre estas: Ayuda a disminuir las complicaciones vesicales menores, el estreñimiento, disminuye la frecuencia de trombosis venosa puerperal y embolias pulmonares.
CUIDADOS PERINEALES
Se debe instruir a manejar una adecuada higiene en la zona, con la limpieza en sentido antero-posterior. Se puede aplicar hielo en el perineo para disminuir el dolor y edema de la zona y a partir de las 24 horas después del parto, el calor húmedo en forma de baños de agua tibia. La mayoría de las veces, la incisión de la episiotomía se cicatriza muy bien y para la tercera semana es casi asintomática.
ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO
Atención Intrahospitalaria
Durante la primera hora después del parto se debe medir la presión arterial y el pulso cada 15 min o con más frecuencia si está indicado. También se vigila el volumen de la hemorragia vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar su contracción. En caso de identificar relajación, se aplica masaje al útero a través de la pared abdominal hasta que permanece contraído. Algunas veces se requiere la adición de uterotónicos. En ocasiones se acumula sangre dentro del útero sin que haya hemorragia externa. Este fenómeno puede identificarse en forma temprana al advertir aumento del volumen uterino durante la palpación del fondo en las primeras horas posparto. La posibilidad de una hemorragia abundante es mayor en el posparto inmediato e incluso en los casos normales el útero se vigila de manera estrecha cuando menos durante 1h después del parto. Cuando se administra analgesia regional o anestesia general para el trabajo del parto o el parto, la madre debe permanecer bajo observación en un área de recuperación con el equipo y el personal adecuados.
Deambulación Temprana
La mujer empieza a caminar pocas horas después del parto. Sin embargo, cuando menos durante la primera deambulación, alguna persona debe acompañar a la paciente para ayudarla en caso de lipotimia. Entre las diversas ventajas confirmadas de la deambulación temprana figuran las complicaciones vesicales menores y el estreñimiento menos frecuente. La deambulación temprana reduce la frecuencia de trombosis venosa puerperal y las embolias pulmonares.
Cuidados Perineales
Es importante instruir a la mujer para que limpie la vulva de la porción anterior hacia la posterior (de la vulva hacia el ano). La aplicación de una bolsa de hielo en el perineo ayuda a reducir el edema y el dolor durante las primeras horas si hay una laceración o una episiotomía. La mayoría de las mujeres también parece obtener cierto alivio con la aplicación periódica de un anestésico local en nebulizaciones. Las molestias acentuadas suelen indicar un problema, corno un hematoma en el primer día o alrededor de él y una infección después del tercero o cuarto días. El dolor intenso perineal, vaginal o rectal siempre exige una inspección y palpación cuidadosas. A partir de las primeras 24h después del parto, el calor húmedo en forma de baños de agua tibia ayuda a reducir el dolor local. También se permiten los baños de tina después de los partos sin complicaciones La mayoría de las veces, la incisión de episiotomía cicatriza de manera firme y es casi asintomática para la tercera semana.
Función Vesical
El llenado vesical después del parto es variable. En la mayor parte de los hospitales se administran líquidos intravenosos en el trabajo de parto durante una hora después del parto. Es común que se administre oxitocina luego del parto, en dosis que poseen un efecto antidiurético y a menudo se produce un llenado vesical rápido. Además, tanto la sensibilidad vesical como la capacidad de vaciado espontáneo se encuentran reducidas por la analgesia local o de conducción, y por episiotomía o laceraciones, tanto como por el parto instrumentado. Por ende la retención urinaria con distensión vesical excesiva es frecuente en el puerperio temprano. Se informó retención urinaria en 4% de los embarazos de término obtenidos por vía vaginal. Notificaron retención en 4,7% de las mujeres sometidas a analgesia epidural durante el trabajo aparto. Los factores de riesgo que incrementaron la posibilidad de retención fueron primiparidad, inducción o conducción del trabajo de parto con oxitocina, laceraciones perineales, parto instrumentado, sondeo durante el trabajo de parto y una duración mayor de 10h de éste. Para evitar la distensión vesical excesiva es necesario mantener a la mujer bajo observación después del parto para cerciorarse de que la vejiga no se llena de manera excesiva y que se vacía en forma correcta con cada micción. Algunas veces la vejiga distendida se palpa por encima del pubis o puede revelarse en el abdomen de manera indirecta al elevar el fondo uterino por arriba de la cicatriz umbilical. Se investigó el uso de un sistema ecográfico automático para detectar volúmenes vesicales elevados y, por lo tanto retención urinaria posparto.
Tratamiento: Si una mujer no orina en las primeras 4h después del parto es probable que no consiga hacerlo. Si tiene problema para la micción de manera inicial, también es posible que tenga problemas adicionales. Se efectúa una exploración en busca de hematomas perineales y de vías genitales. Con una vejiga sobre distendida, se coloca una sonda a permanencia hasta que se resuelven los factores causales. Incluso en ausencia de una causa evidente conviene dejar la sonda cuando menos 24h. De esta manera se evitan las recurrencias y es posible al mismo tiempo la recuperación del tono y la sensibilidad vesicales.
Al extraer la sonda debe demostrarse que la paciente puede orinar en forma adecuada. Si no lo logra después de 4h, es necesario sondear de nueva cuenta y el volumen urinario se cuantifica. Sí hay más de 200 ml, la vejiga no funciona en forma apropiada y la sonda se deja un día más. Si se obtienen menos de 200 ml de orina, la sonda se extrae y la vejiga se vigila como se describió. 40% de estas mujeres desarrolla bacteriuria de tal manera que parece razonable administrar un tratamiento antimicrobiano de dosis única o con esquema corto una vez que se extrae la sonda.
Molestias Ulteriores
Durante los primeros días después del parto vaginal, la mujer se siente molesta por una amplia variedad de razones, como los entuertos, la episiotomía y laceraciones, la ingurgitación mamaria y, en ocasiones, una cefalea por punción de la duramadre durante el bloqueo. Los analgésicos suaves que contienen codeína, ácido acetilsalicílico o paracetamol, de preferencia en combinación, se administran con tanta frecuencia como cada 3h durante los primeros días.
Relajación de la pared abdominal
El volumen del abdomen disminuye y eso facilita los movimientos del diafragma, permitiendo la respiración más amplia y más profunda. El estómago y el intestino pueden padecer una ligera dilatación, con una leve disminución de velocidad de la función digestiva. El apetito al principio es escaso, mientras que aumenta la sensación de sed. Después, el apetito vuelve a su estado normal, más lento es el retorno de la actividad intestinal a sus niveles normales.
Dieta
Se debe cuidar mucho la alimentación durante el puerperio. Lo mejor es mantener una dieta variada y equilibrada, rica en calcio y en hierro, como la que se había mantenido durante el embarazo. No hacer dietas de adelgazamiento. Dieta lo más variada posible, tomando entre medio y un de litro leche al día, para aumentar el aporte de calcio. Beber más de 2-3 litros de líquidos, sobre todo si se está dando lactancia materna.
Además, si se está dando lactancia materna se deberán evitar los alimentos que dan mal sabor a la leche, como espinacas, espárragos, alcachofas y ajos, sobre todo si se evidencia que el lactante rechaza la toma. Evitar alcohol, café, nicotina. No tomar medicamentos sin indicación médica, si se está dando el pecho al bebé. Consumir alimentos ricos en fibra, como verduras, frutas, pan integral, con el fin de evitar el estreñimiento que suele aparecer en este período, y para no favorecer la aparición o agravamiento de las hemorroides.
Enfermedad tromboembólica
La enfermedad tromboembólica es una entidad clínica que engloba dos cuadros íntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Se estima que aproximadamente dos tercios de los episodios de TVP ocurre durante el embarazo, con una distribución similar en cada uno de los trimestres. Sin embargo, se cree que es un valor infraestimado, pues hasta un 40% de las TVP postparto ocurren tras el alta hospitalaria y son diagnosticadas por otras especialidades médicas. Por el contrario, el 43 – 60% de las pacientes con TEP se encuentran en la etapa de puerperio.
Los tres componentes de la triada de Virchow se encuentran presentes durante el embarazo y puerperio: Estasis venosa, alteración de la pared vascular, estado de hipercoagulabilidad.
Problemas neuromusculares y articulares
El dolor en la cintura pélvica puede deberse a lesiones por distención o desgarro ocurridas en el parto, sea este normal o difícil.
Neuropatías obstétricas
La compresión de ramas del plexo lumbosacro durante el trabajo de parto produce a veces neuralgias intensas o un dolor tipo calambre que se extiende a lo largo de una pierna o ambas al momento en que la cabeza del producto desciende dentro de la pelvis. Si el nervio se lesiona el dolor se extiende hasta después del parto y se acompaña de diversos grados de perdida de sensibilidad o parálisis muscular. La lesión en las raíces lumbosacras, plexo lumbosacro, ciático o ciático poplíteo externo pueden producir píe péndulo. Dentro de los factores de riesgo tenemos: Multiparidad. Segunda fase prolongada dentro del trabajo de parto. Pujar prolongadamente estando en semi-Fowler
Lesiones musculares
Los músculos y tendones pélvicos o de la cadera pueden distenderse, desgarrarse o escindirse incluso durante el trabajo de parto normal. En la mayoría de los casos, estos procesos se resuelven con ayuda de antiinflamatorios y fisioterapia.
Problemas en los huesos y articulaciones pélvicas
La separación de las sínfisis del pubis u otras articulaciones pélvicas genera dolor e imposibilita la deambulación. Su frecuencia es variable, aproximadamente en 1 de cada 30000 partos ocurre. Generalmente son asintomáticas. Reposo en decúbito lateral con sujetador pélvico son las indicaciones a seguir. Las lesiones mayores de 4cm se benefician de reparación quirúrgica. Debemos tener en cuenta la recurrencia en embarazos posteriores. Se pueden presentar fracturas del sacro o de las ramas isqueopubiales en mujeres con trastornos agregados, como osteoporosis o consumo de esteroides.
Vacunas
En caso de no haberse realizado, se debe aplicar una dosis de inmunoglobulina anti-D a las pacientes Rh- con productos Rh+ para evitar la formación de anticuerpos anti D. Las mujeres que no estén inmunizadas contra sarampión o rubeola se benefician de la vacuna combinada de sarampión-paroditis-rubeola antes de recibir el alta médica.
Alta hospitalaria
Después de un parto sin complicaciones la paciente debe estar por lo menos 48horas hospitalizada. Debemos notificar sobre los cambios normales en el puerperio: Loquios, cambios en la diuresis y lactancia. Se debe instruir a la paciente sobre la aparición de síntomas cardinales como la fiebre, sangrado vaginal excesivo, edema o hipersensibilidad.
Anticoncepción
Durante la estancia hospitalaria se debe hablar a la paciente y su pareja sobre la planificación familiar. Es difícil asignar fecha al primer periodo menstrual postparto. La ovulación se presenta en promedio a las 7 semanas (entre la semana 5 y la 11). Cuando la mujer no amamanta entre 6 a 8 semanas, la menstruación se reestablece. Por eso es viable la concepción en el tiempo que se considera puerperio.
Amamantamiento y ovulación
Las mujeres que amamanta ovulan con menos frecuencia que las que no lo hacen. El amamantar retrasa el proceso de la ovulación más no lo impide. La reanudación de la ovulación se acompaña a menudo del restablecimiento del flujo menstrual normal. Los episodios de amamantamiento con duración de 15 minutos 7 veces al día retrasan la reanudación de la ovulación. Puede haber ovulación sin sangrado. Puede haber sangrado sin ovulación. El riesgo de embarazo en las mujeres que amamantan fue de 4% anual.
ATENCIÓN DOMICILIARIA
Coito
Actualmente no hay reglas establecidas sobre el reinicio del coito postparto. Después de las dos semanas se puede reiniciar con base al deseo y la comodidad. Ya que puede ser doloroso en incómodo debido a la cicatrización incompleta de episiotomías o laceraciones. Además de la poca lubricación del epitelio vaginal secundario al estado hipoestrogénico postparto.
Morbilidad materna tardía . Los procesos mórbidos mayores y menores son sorprendentemente frecuentes en los meses siguientes al parto. Las pacientes pueden notificar molestias hasta 18 meses postparto.
Cuidados en la atención postparto. El restablecimiento de las actividades de la mujer varía mucho dependiendo de factores como el tipo de parto, complicaciones, entre otros. Se recomienda ir a consulta externa al mes para identificar anomalías o iniciar métodos anticonceptivos. Dar clic en puerperio 4 a continuación: