Diabetes gestacional estableciendo el riesgo

Diciembre 1 a propósito del día mundial de la diabetes, la mujer embarazada es un ser importante de cuidar y por eso nos unimos al noble propósito de cuidar , prevenir y curar este trastorno metabólico. Jr

Diabetes Gestacional, Estableciendo el riesgo Visión del Ginecólogo
La endocrinología casa con todo
Asociación Colombiana de Endocrinología y Diabetes

Diabetes gestacional el riesgo

Un gran reto para el medico de hoy es la mujer embarazada. Sabemos que las modificaciones y adaptaciones de la mujer en el embarazo es algo fascinante, pero a su vez, en algunas condiciones de difícil interpretación, y como tal, el sistema hormonal completo es un “challenge” para el médico.

Establecer el riesgo materno fetal y neonatal en el caso de la diabetes gestacional hoy en día se ha facilitado con los trabajos realizados en el Valle del Cauca por el Dr. Herrera, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, los trabajos del Dr. Coplan de Canadá, en Colombia por otro lado se tiene las guías GAI liderado por la academia. Las características específicas del análisis del riesgo:

  • Embarazo, puerperio y en el producto de la concepción
  • Circunstancias biomédicas, psicológicas y sociales
  • Morbimortalidad materna y perinatal superior a la población general

Marcadores que no son nada difíciles para el clínico enamorado de su profesión:

– Identificar y manejar los factores del riesgo obstétrico. (Detectar y analizar el riesgo lo más temprano y en forma continua posible comenzando desde la preconcepción)

– Oportunidad, accesibilidad y precocidad mejora el pronóstico (Plan de prevención en salud continuamente)

– Presión arterial, peso materno y altura uterina

Definición de la DMG: “Cualquier grado de intolerancia a la glucosa en el embrazo o detectado por primera vez durante el embarazo.”

Hemos definido la DG (Diabetes Gestacional) con su respectivo impacto cardiometabólico materno, los riesgos embrionarios y fetales. En ese orden de ideas es un punto fundamental tener el “tino clínico” de predecir el momento justo de las condiciones ante parto y madurez fetal para resolver el embarazo con el mejor pronóstico fetal, neonatal e infantil posible.

La epigenética hoy reviste gran importancia y no es de poca monta.

Los tres principios básicos que afectan al ser humano hoy:

Urbanismo, sedentarismo y comida procesada.

Estos tres elementos son combustible nocivo para la salud de la mujer en todos los aspectos y en la embarazada con riesgo de desarrollar diabetes gestacional.

Fisiopatología y hallazgos clínicos basados en el riesgo “De la sensibilidad a la resistencia”

No conocemos exactamente la etiología de la diabetes gestacional pero su comportamiento etiopatogénico y fisiopatológico va acompañado de una respuesta inadecuada al stress metabólico a partir del segundo trimestre del embarazo en aquellas pacientes embarazadas con uno más factores de riesgos.

Ambiente hormonal favorable a la intolerancia a la glucosa y los procesos antiinsulinicos.

Somos conscientes los obstetras que a pesar de ser el embarazo fisiológicamente normal hay una línea tenue que no nos permite establecer que paciente puede o no desarrollar la diabetes gestacional. Por eso es obligatorio, además por su clínica poco florida, muchas veces asintomática, establecer umbrales y tamizajes adecuados para cada región.

El marcador principal es la resistencia a la insulina, como ya hemos dicho: De la sensibilidad a la resistencia progresiva durante las diferentes semanas de gestación.

“La embarazada presenta una IR asociada a una hipertrofia pancreática (Células Beta) para conseguir la homeostasis, la gestante diabética no es capaz de superar el “stress” metabólico y sobreviene una disminución de la sensibilidad a la insulina y un aumento de la resistencia a la misma como resultado “intolerancia a la glucosa en menor o mayor grado de acuerdo a cada situación.”

Clasificación diabetes pregestacional:

  1. Tipo 1. Antiguamente insulinodependiente o juvenil.

1.2 Tipo 2. No insulínico o del adulto antiguamente.

1.3 Otras diabetes relacionadas a la genética, drogas o químicos.

Diabetes gestacional: La diabetes detectada por primera vez en el embarazo.

Epidemiologia:
Alrededor del 7% de las gentes presentan algún grado de DMG y la variación de la prevalencia es del 1 al 28% depende de las poblaciones estudiadas. De la IDF (International Diabetes Federation) tenemos que 1 de cada 6 hijos vivo son de madres con algún grado de hiperglicemia y el 84% de estas tiene DMG

Control prenatal:

Es fundamental lo más temprano posible, ideal antes de embarazar tener los factores de riesgos muy claros y depende de la etnia y la población es necesario el diagnóstico precoz.

Factores de alto riesgo:

Edad > 25 años

Obesidad (IMC > 30 en estado no gestante)

Historia previa de DMG

Glucosuria importante

Óbito fetal previo sin explicación

SOP
Historia familiar fuerte de DM

Aumento de más de 5 kgrs en poco tiempo previo al embrazo
Factores de riesgo bajo:

Edad menor de 25 años – Etnia  -IMC menor o igual a 25

Sin historia tanto personal o familiar de primer grado de DMG o Intolerancia a la glucosa
Sin mal pasado obstétrico relacionado a la intolerancia a la glucosa u otra enfermedad metabólica.

Una vez tenemos el diagnóstico de la paciente existen efectos tanto maternos y fetales inmediatos (primarios) y efectos tardíos (secundarios) que permiten establecer el pronóstico y por supuesto una intervención a tiempo para evitar complicaciones mayores.
Efectos adversos primarios:

Macrosomia fetal

Hiperinsulinemia fetal

Cesárea
Hipoglicemia neonatal

Efectos adversos secundarios:

Preeclampsia
Distocia de hombros
Trauma en el parto

Tamizaje y Diagnóstico:

Las estrategias de cribado o tamizaje tempranos para detectar la diabetes gestacional van a depender del riesgo. Historia médica previa de diabetes gestacional, metabolismo de los carbohidratos alterado, obesidad y si no se detecta a pesar de estos factores de riesgo, debe realizarse un tamizaje universal como explicamos a seguir. Sabemos que el 86% de los casos de diabetes en el embarazo es gestacional por lo cual debemos tener presente los puntos más relevantes para conseguir un diagnóstico temprano. Por ejemplo:
Puntos esenciales del diagnóstico:

  1. Asintomática: Sabemos que es una entidad sin síntomas en la gran mayoría de las veces, lo cual nos obliga a revisar si hay uno o más factores de riesgo.
  2. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa reconocida por primera vez durante la gestación.
  3. La marca de este es la Resistencia insulínica. (RI)
    4. Asociados a un incremento del riesgo materno, fetal, neonatal y pediátrico.

Ya a esta altura del embarazo, debemos estar en el segundo trimestre y en lo posible entre las semanas 24 a 28 para realizar el screening universal, somos conscientes que en Colombia tenemos una población de riesgo importante tanto étnicamente como por otros factores de obesidad para que en el primer trimestre hayamos realizado una pesquisa oportuna.

Establecido el diagnóstico debemos generar una dinámica de seguimiento más activa en el tercer trimestre.
De acuerdo a la IADPSG los valores que determinan una diabetes gestacional luego de la prueba universal de 75 % de tolerancia a la glucosa en ayunas y hasta 2 horas post carga, así:

Ayuno > o igual 92 mg/dL, a la 1 hora 180 mg/dl y a las 2 horas > o igual a 153 mg/dl

Tercer trimestre:
En caso de tamizaje (Cribado o screening) haya sido negativo o dudoso pero alta sospecha debemos repetirlo.

Ecografía seriada entre las 32 a 39 semanas, cada clínica maneja su esquema.
Valoración de la madurez pulmonar fetal.

Control metabólico y establecer la conducta del parto sea expectante o activa.

Manejo de la paciente con Diabetes Mellitus Gestacional:

La piedra angular es la nutrición médica y en algunos casos acompañada de manejo farmacológico. Es necesario la actividad física no extenuante aeróbica que permita mejorar la acción de la insulina y el gasto calórico por exceso de glucosa.

Objetivos de la terapia nutricional específicamente:

Lograr normoglicemia

Prevenir la cetosis

Proveer una adecuada ganancia de peso

Contribuir con el bienestar del feto

El plan práctico y más sencillo es consumo de carbohidratos 33-40% de las calorías

Calorías restantes  proteínas 20% y grasas 40%  – Debemos tener en cuenta el peso y el IMC de cada paciente para realizar los ajustes necesarios de cada situación. Combinado al perfil laboral de la paciente.

Recomendaciones de la FIGO:

  1. Salud pública: las 4 “a” Awareness, acces, affordability and acceptance.
  2. Tamizaje universal: “one step.”
  3. Criterios diagnósticos: los criterios de la OMS y de la IADPSG siendo conscientes de las restricciones posibles.
  4. Manejo de la diabética de acuerdo a los recursos de cada región.
  5. Estilo de vida: Nutrición y ejercicios. Empoderamiento de la misma paciente y su familia con educación continuada.
  6. Manejo farmacológico: en caso de no ceder al punto anterior.
  7. Puerperio: equipo multidisciplinario y adherencia a un programa de control por años
  8. Investigación a futuro: Estimular la permanente pesquisa y la medicina basa en la evidencia asociando los riesgos posibles.

 Conclusión de la conferencia:
Consideramos importante que todo médico o personal de la salud que cuida a nuestras gestantes tengan claro la importancia del:
Tamizaje universal a las 24-28 semanas.Terapia nutricional medicinal, Ejercicio y el control metabólico.

Con estos dos puntos en la mente, estaremos mejorando el perfil y pronóstico de la paciente diabética.

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