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Semiología o propedeutica prenatal por trimestre

Apreciado estudiante, buenas tardes. Estos son apartes de la clase de hoy , la semiología con pensamiento clínico y enfoque por trimestre. Ademas de apuntes sobre el riesgo que seguramente van a intensificar con el profesor Guillermo Vergara.

PROPEDEUTICA O SEMIOLOGIA PRENATAL POR TRIMESTRE

Enfoque del bajo o alto riesgo materno y/o fetal

Para el medico que cuida la mujer embarazada, puede ser el Obstetra o un medico de familia y en algunos sistemas de salud enfermeras especializadas enfocan de diferentes maneras el control de cada gestación.

Definir el tiempo de una gestación. Siempre será clásico tomar el primer día del ultimo periodo y sabemos que en muchos casos la fuente o la información no es confiable por muchas razones: antecedentes de irregularidades menstruales, el no llevar el control del periodo menstrual, el mal uso de los métodos de planificación entre otros. También en casos de abuso sexual. Pero independientemente de lo difícil en la primera o en las siguientes consultas del control hay que hacer el esfuerzo por establecer lo mas exacto el primer día de la ultima menstruación, el medico debe adquirir destrezas para lograr esta información. Se aprende a preguntar asertivamente y se consigue.

Hoy en día por avances tanto tecnológicos como el sistema “software” avanzado en los ecógrafos con una buena ecografía inicial y extrapolar con las siguientes prospectivamente podemos con alto grado de certeza establecer el tiempo de la gestación en cada consulta.

El embarazo dura 40 semanas o 280 días, 9 meses solares o 10 meses lunares. Por otro lado, está la definición del término de la gestación antes de 36 semanas y 6 días es pretérmino y luego de las 37 semanas hasta las 41 semanas y 6 días es el término y luego de las 42 semanas es postérmino.

La madurez del producto de la concepción (feto)  es otro concepto un poco mas complejo que puede estar ligado al término de la gestación (o lo mismo que edad gestacional) o no.

CONTROL PRENATAL

Se define como el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

MÉTODO CLÍNICO  PARA EL CONTROL PRENATAL

Es claro que puede haber diferentes formas de hacer un control prenatal y también depende del sistema de salud de cada país, no es lo mismo los países dependientes del reino unido o de los asiáticos; en Australia y nueva Zelanda tienen otros esquemas. En países desarrollados económicamente con sistemas de seguridad social gratis, lo manejan centrado en la autogestión de la paciente. En Los países panamericanos hemos tenido variantes de la resolución 0412 de la OPS.

En líneas especificas lo ideal: comenzar el control prenatal lo mas temprano posible de acuerdo a la primera ausencia del periodo, ideal antes de 10 semanas. Esa oportunidad muchas personas no la tienen.

Una vez comenzado el control prenatal , si la paciente no tiene riesgos importante cada 4 semanas hasta la 28 semanas es mensual (cada 4 semanas ) el control de las 28 semanas hasta el momento del parto es individualizada de acuerdo a cada paciente y las condiciones de salud que presente el binomio Materno-fetal.

El embarazo y el control prenatal lo comparo con un vuelo, el despeje y el aterrizaje deben ser piloteados en el segundo trimestre puede ir con piloto automático , si se presenta una turbulencia en cualquier momento del vuelo el piloto asume de nuevo el comando. El clínico se ubica de acuerdo a las semanas de la gestacion mentalmente pensando en la madre y el feto. (Recomiendo leer sobre las fases del crecimiento fetal) : Hiperplasia, Hiperplasia/Hipertrofia e hipertrofia fetal , esa evolución se da por trimestres. 

Tradicionalmente el control prenatal tiene los siguientes componentes:

El análisis temprano y continuo del riesgo, o sea es dinámico.

La promoción de la salud, detección temprana y protección específica, lo ideal es comenzar en la consulta preconcepcional que lastimosamente no ha sido bien aprovechada ni difundida.

Las intervenciones médicas y psicosociales (Ver estudio de Herrera y colaboradores Cali, Colombia)

Cuando queremos establecer que tipo de control prenatal enfrentamos, medimos o establecemos el riesgo. Los objetivos propuestos son:

Identificación de factores de riesgo.

Diagnóstico de la edad gestacional.

Identificación de la condición y crecimiento fetal.

Identificación de la condición materna.

Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención en salud.

Dentro de las características encontramos que el control prenatal debe ser precoz, periódico, de buena calidad, integral, universal y de libre escogencia

Riesgo. Es la probabilidad de que se produzca un daño a la salud.

Daño. Enfermedad, Secuela o Muerte.

Factor de riesgo. Es toda aquella característica biológica, ambiental o social que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento sea en el feto o en la madre o en ambos.

En el marco de la perinatología, los factores que contribuyen con mayor frecuencia a la morbilidad del recién nacido son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones. Por tanto, la identificación de las patologías que generen estas situaciones debe constituirse en una de las prioridades del control prenatal.

Enfoque de riesgo. Método epidemiológico para la atención de las personas, las familias y las comunidades sustentado en que no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o morir, si no que para unas esta probabilidad es mayor que para otras.

RIESGO OBSTETRICO

¿Cómo es el seguimiento y cada cuanto son las consultas en un control prenatal?

Pacientes de bajo riesgo

Las consultas de seguimiento deben ser, idealmente, mensuales hasta la semana 32; después cada 15 días hasta la semana 36, y luego quincenal o semanal hasta el parto. Como dije anteriormente hay que saber determinar este ciclo de atención de acuerdo  a cada paciente.

Los últimos dos controles prenatales deben ser efectuados por médico, con frecuencia semanal o quincenal, para orientar a la gestante y a su familia sobre el sitio de atención del parto y del recién nacido, explicar los factores de riesgo y diligenciar, completa, la nota de remisión.

Pacientes de alto riesgo

El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con la patología y a criterio del especialista.

Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el médico ginecobstetra, para confirmar o determinar el factor de riesgo. Se recomienda que esta valoración se efectúe en la segunda consulta y en el último trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 32 a 34.

Método científico y clínico para enfocar el control prenatal

Confirmar el embarazo.

  1. Evaluar la Salud Reproductiva.
  2. Establecer la edad gestacional.
  3. Establecer fecha de nacimiento.
  4. Evaluar crecimiento fetal.
  5. Evaluar estado Nutricional.
  6. Tamizar para enfermedades de alto impacto.
  7. Categorizar e intervenir el Riesgo Reproductivo.
  8. Evaluar contenido ovular- # de fetos, placentación y ambiente intrauterino.(cuadro 2 conformación del embarazo)

 

CONFIRMACIÓN DEL EMBARAZO

Para confirmar el embarazo se tienen una serie de signos y síntomas:

Estado actual de la salud reproductiva de la mujer al momento de la consulta preconcepcional o primer del prenatal , la importancia del clínico al momento del interrogatorio dada la importancia de conservar el respeto a la intimidad y el pudor propio de la mujer y la pareja: 

Mediante la realización y narración  de la historia clínica Ginecologica y Obstétrica se evalúa ordenadamente la madurez del sistema reproductor femenino, esta de manera rápida permite determinar la normalidad e integridad del aparato reproductor en la mujer y su capacidad para adelantar y culminar exitosamente el ciclo reproductivo.

En esta se consigna:

Madurez Sexual: telarquia, adrenarquia, menarquia, ovulación, ritmo menstrual.

Vida Sexual: Inicio, frecuencia, número de parejas.

Resultados Reproductivos: Edad del primer embarazo, número de embarazos, viabilidad de las gestaciones, vía de parto, tipo de parto, alumbramiento, puerperio, salud materna y  fetal al finalizar cada gestación, período intergenésico.

Terminología importante que vamos a ir manejando durante estos meses y fundamentales al momento de conversar con la paciente, pensamiento clínico:

  • Telarquia:  Inicio del desarrollo del tejido mamario.
  • Adrenarquia y Pubarquia: Aparición del vello sexual.
  • Menarquia: Aparición de la primera menstruación.
  • Fecha de última menstruación (FUM): Menstruación última al momento del interrogatorio médico. Es fundamental consignar el primer día y los días mas la cantidad del periodo.
  • Ciclos Menstruales / Ritmo menstrual: Se expresa en días. Los dos primeros dígitos miden los días de duración del sangrado menstrual y otros dos a continuación de una barra, el intervalo en días entre el inicio de 2 menstruaciones consecutivas, en promedio. Se debe colocar seguidamente una letra en mayúscula para denominar si son: Espontáneos (E), Regulares (R) o Irregulares (I). Aqui  pueden preguntar mas datos de la menstruación por ejemplo: en la adolescencia ciclos menstruales abundante sospecha de Factor VIII ,
  • Dismenorrea y sus características: Dolor en el periodo , preguntar por su inicio y final. Con que mejora el dolor tipo colico.
  • Vida sexual inicio (Marital para otros) : Edad en años cumplidos, en la cual tuvo una primera relación sexual completa (vaginal) con una pareja de distinto sexo.
  • Vida Obstétrica: Edad en años cumplidos, en la cual tuvo su primer embarazo, sin importar cómo terminó dicho embarazo.

Denominación sobre la gestaciones y paridad

  • Gesta , Gestante o Grávida: Es la mujer que está o ha estado embarazada.
  • Para o Paridad : Denota embarazos que han llegado a la viabilidad. No se tiene en cuenta si el producto nació vivo o muerto, si se trató de una gestación única o múltiple como tampoco la vía del parto de este.
  • Aborto: Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes que éste sea viable (antes de las 22 semanas de gestación o con un peso menor de 500 gr).
  • Nuligésta: mujer que nunca se ha embarazado.
  • Nulípara: mujer que no ha tenido un embarazo más allá de la viabilidad.
  • Primigestante o primigesta : mujer embarazada por primera vez.
  • Primípara: mujer que ha tenido un parto.
  • Multiparidad o Multípara: mujer que ha tenido 2 o más partos.
  • Gran Multípara: mujer que ha tenido 4 o más partos.
  • Gestación, embarazo o gravidez: es el período que transcurre entre la implantación del cigoto hasta el momento del parto. Establece también las modificaciones y adaptaciones de la mujer al embarazo, donde el gran sistema biológico y sus 14 subsistemas cambian para abrigar nueve meses el producto de la concepción y el momento del nacimiento o parto.
  • Período intergenésico: Tiempo que transcurre entre el final de la gestación anterior y la FUR de la gestación siguiente.
  • Embarazo viable: Aquel con una edad gestacional superior a 22 semanas.

ESTABLECER LA EDAD GESTACIONAL (EG)

  • Edad Gestacional (EG) y su Estimación. Duración del Embarazo
  • Tiempo de vida intrauterina transcurrido entre la concepción y el momento del embarazo en el cual se realiza esta medición
  • 280 días – 40 semanas – 10 meses lunares   –  9 meses solares
  • Edad Menstrual: A partir del primer día del último periodo menstrual.
  • Edad Ovulatoria (Biológica): 266 días. Del día en el cual ocurre la Fecundación.
  • La madurez funcional en la totalidad de los órganos fetales se completa de manera natural a las 38 semanas cumplidas de EG menstrual.
  • Otra manera rápida de calcular la EG por Amenorrea, es la de contar los meses calendario transcurridos a partir de la FUR y su total convertirlo en semanas multiplicándolo por 4, y, además sumarle 1 semana por cada dos meses calendario transcurridos. Cuando la gestación es mayor de 14 semanas al total se le resta una semana.
  • Edad Gestacional por Ecografía.
  • Se calcula a partir de la medición ecográfica de unos parámetros embrionarios y/o fetales convencionalmente establecidos. Constituye a la actualidad en el mejor método para estimar la EG de manera individual, y cuando se correlaciona con la EG por amenorrea en el primer trimestre su validez y su sensibilidad son muy altas.
  • Con esta técnica la desviación estándar estimada para la EG, es como sigue:
  • En las primeras 12 semanas:     de ± 3 a 5 días
  • Entre las 13 y las 20 semanas: de ± 1 semana
  • Entre las 20 y las 24 semanas: de ± 12 días
  • Entre las 25 y las 32 semanas: de ± 2 semanas
  • Mayor de 32 semanas: de ± 3 semanas
  • Edad Gestacional por Altura Uterina en centímetros
  • Fórmula de Alfehld. Consiste en sumar 4 cm al resultado de la medición de la AU; este total señala la Edad Gestacional(EG) en semanas, que al dividirlo entre 4 indicará la EG en meses solares. 
  • Regla de Mac Donald. La AU en cm se multiplica por 8 y se divide entre 7; El producto dará un cociente en número entero que corresponde a las semanas y el residuo, representa los días que sobrepasan el total de semanas completas. Tener presente que se correlaciona sensiblemente cuando la EG se encuentra entre las 14 y 36 semanas.

Cuartos de Bartolomé: 

A las 10 semanas: Intra pélvico.

A las 12 semanas: sobrepasa la sínfisis púbica.

Cuando el fondo uterino está a nivel de la sínfisis púbica la EG es de 16 semanas;

Cuando el fondo uterino está a nivel del punto medio de la línea umbilico-púbica la EG es de 16 semanas;

A nivel de la cicatriz umbilical, la EG es de 22 semanas;

A las 30 se encuentra en el punto medio de la línea xifo-umbilical;

A las 36 el fondo se encuentra a nivel del xifoides.

¿COMO SE ESTABLECE LA  FECHA DE NACIMIENTO o FECHA PROBABLE DE PARTO DEL FETO ? :

En lineas generales algunos parámetros a seguir , sabiendo que cada situación es única aun en la misma mujer en diferentes embarazos.

  • Expectativa de Parto Vaginal espontaneo: 38.0 y las 41.0 semanas (37 6/7 semanas 41 6/7 semanas)
  • Establecer mes y día en la cual la gestación cumple las 40 semanas (Entre las 38.0 y 41.0 semanas)
  • Inducción electiva del parto vaginal: a partir de las 41.0 semanas previa valoración de las condiciones del binomio Materno-Fetal.
  • Cesárea (CST) iterativa – electiva – por  una cts. anterior  con período Intergenésico mayor a 2 años y sin antecedentes de infecciones de herida quirúrgica:  a las 39.0 semanas.
  • A las 38.0 semanas por CST – de no cumplirse en pacientes cesareadas las condiciones anteriores, y, en fetos de esta edad gestacional en presentación podálica/Transversa. Igual en caso de gemelares y pacientes con VIH/SIDA.
  • Gemelar MONO_MONO – Placenta acreta: 36 semanas

¿ COMO EVALUAMOS CLINICAMENTE EL CRECIMIENTO FETAL?

  • Evaluación de la Altura Uterina (AU)  Es la distancia en centímetros (cm), medida entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino a través de la pared anterior del abdomen.

Técnica-CLAP: Debe realizarse con la paciente en decúbito supino descansando sobre una camilla plana, con las extremidades inferiores extendidas y con vejiga urinaria vacía; el médico se ubicará a su lado derecho. No deberá evaluarse durante la contracción uterina. Se requiere la ayuda de una cinta métrica flexible e inextensible graduada en centímetros.

El extremo inicial de la cinta, que corresponde al cero, se fija en el borde superior de la sínfisis púbica con los dedos de la mano derecha, y el otro extremo se desliza entre los dedos índice y medio de la otra mano, llevándola centralmente, sobre la línea alba del abdomen de la paciente, hasta que su borde cubital alcance el fondo uterino. Se anota el valor en centímetros alcanzado hasta el fondo. Solicitarle a la paciente que se “bote el aire o espiche ” o espire suavemente mientras se ejecuta esta maniobra, ayuda a visualizar mejor el límite del fondo uterino, permitiendo una medida más confiable.

PENSAMIENTO CLÍNICO PARA VALORAR EL TAMIZAJE CLÍNICO Y PARACLINICO DE LA GESTANTE

A toda paciente, en su primer control prenatal, se le solicitarán los siguientes exámenes:

  • Cuadro hemático (se hará cada trimestre).
  • Glicemia: únicamente antes de la semana 20; luego, a todas las gestantes se solicitará el test de O´Sullivan-tamizaje de glucosa (semanas 24 a 28). Si el resultado está en el límite o es dudoso, deberá complementarse con una prueba confirmatoria: curva de tolerancia a la glucosa con carga de glucosa de 100 g. El tamizaje consiste en darle a ingerir a la gestante, en ayunas, 50 gramos de glucosa. Pasada una hora, se le toma una muestra de sangre. Valor normal: < 135 Mg%. Si el tamizaje es positivo (resultado entre 135- 180 mg %) se practicará la prueba de tolerancia a la glucosa a las 1, 2 y 3 horas con carga de 100 g; si el resultado es superior a 180, es positivo y diagnóstico, y en este caso no es necesario hacer curva de tolerancia y la gestante debe ser remitida a segundo o tercer nivel. Un valor por encima de 180 mg en la prueba de tamizaje. En la curva de tolerancia a la glucosa dos valores alterados confirman el diagnóstico de diabetes gestacional
  • Sólo para pacientes con riesgo de acuerdo con su evolución. Sólo para pacientes con riesgo.
  • Hemoclasificación. Sólo en la primera consulta en caso de desconocerse.
  • Serología para infecciones de transmisión sexual . En primera consulta y tercer trimestre.
  • Parcial de orina. Cada trimestre.
  • Citología vaginal. Si la última citología cubre el periodo de la gestación, se hará sólo en casos de factores de riesgo y a toda gestante que no haya cumplido con el esquema 1-1-3
  • Frotis vaginal, y cultivo si la paciente lo requiere.
  • Ecografía. Solicitar en la primera consulta de control prenatal independiente de la edad gestacional. Si inicia control prenatal temprano se solicitará a las semanas 8 a 10 (transvaginal) y repetir a las 20-24, y en el último trimestre a criterio médico y de acuerdo a la evolución del feto, pueden variar de 1 en el  ultimo trimestre a una cada dos o hasta semanalmente de acuerdo al riesgo y las condiciones fetales, preferiblemente en el sitio en el que se va atender el parto. Si la paciente llega por primera vez después de la semana 32 y antes del trabajo de parto, se le efectuará una ecografía.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ampliar información dar un click en el siguiente link que se llama Control prenatal y varios anexos. Al final de este enlace van a ver mas link que acompañan parte de la bibliografia de este resumen   Control prenatal 1 y varios anexos

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Orlando Bustillo Jr. MD

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