Presentación clínica
Los signos y síntomas de la EPI frecuentemente son leves y no tan evidentes que dificultan su diagnóstico y se vuelve un reto para el médico. En la medida que disminuyan la Gonorrea y la clamidia los casos atípicos predominaran. Estos casos atípicos tienen una presentación de sangrado irregular genital, Dispareunia en el contexto del dolor pélvico. Otras patologías sistémicas o de otros órganos vecinos pueden confundir el diagnóstico. (Ver diagnóstico diferencial). Debido al amplio escenario de diagnóstico a descartar es necesario una buena anamnesis y un examen clínico completo sobre todo abdominal, especuloscopia y palpación bimanual. Además, descartar si hay o no flujo cervical tipo mucopurulento que permita el cultivo de N.G y C.T. Diagnosticar también y a tiempo la Vaginosis bacteriana.
Diagnóstico clínico
Debe cumplir los criterios mayores y al menos uno de los menores
Los criterios mayores clínicos de la EPI son:
- Hipersensibilidad del abdomen en su parte inferior
- Hipersensibilidad a la movilización cervical y
- Hipersensibilidad anexial.
Los criterios menores clínicos y de laboratorio de la EPI son:
Temperatura de 38°C o mayor,
material purulento obtenido por culdocentesis,
tumoración inflamatoria detectada por exploración bimanual o ultrasonido,
proteína C reactiva elevada,
colonización por gonococo o clamidia y presencia de más de 5 leucocitos por campo en aceite de inmersión (en la tinción de gram de la secreción endocervical)
Estadios clínicos de la EPI:
No complicada: Solo limitada a trompas u ovarios sin peritonitis.
Complicada: Masa inflamatoria u absceso que compromete trompas u ovarios
Diseminada: Estructuras extra pélvicas.
Estudios diagnósticos
Prueba de embarazo, leucograma, VSG, PCR, cultivo para gonorrea y clamidia, cultivo endometrial, cultivo de trompas, cultivo de fondo de saco, ecografía pélvica, laparoscopia y biopsia del endometrio (Gold standard hasta hace poco). Hoy en día en las fases iniciales no hay signos laparoscópicos de alta sensibilidad y especificidad.
Con la laparoscopia puedo clasificar la EPI en:
Leve: eritema, edema, trompas móviles sin exudado purulento
Moderada: Edema marcado, material purulento, trompas no móviles y fimbrias no visibles.
Severa: piosálpinx y/o absceso.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con embarazo ectópico, quiste ovárico con hemorragia o torsión, apendicitis, endometrioma, cuerpo lúteo hemorrágico, endometriosis, gastroenteritis. Infecciones urinarias, litiasis renal también pueden confundir el diagnóstico.
Síndromes relacionados
Síndrome de Fitz Hugh Curtis: perihepatitis secundaria a infección pélvica, se relaciona a gonococo, pero más a menudo a Chlamydia. Este cuadro clínico puede tener una aparición semejante a una pielonefritis o una colecistitis dada su presentación casi en un porcentaje importante de los cuadros de EPI debe descartarse siempre esta asociación médica.
EPI y embarazo
Se ve con poca frecuencia, pero si es posible cuando la cavidad uterina no ha sido obliterada por el saco gestacional o a la reactivación de una salpingitis crónica.
Hospitalización de pacientes con cuadros clínico de EPI
Cuando sospechamos embarazo, temperatura >38°c, leucocitosis >16mil, intolerancia a medicamentos orales, peritonitis, dudas diagnósticas, fracaso de tratamiento ambulatorio, presencia de DIU.
Manejo Basado en la evidencia
Las pruebas microbiológicas son las ideales pero siguen siendo muy inalcanzable en nuestro medio, el olfato Clinico y el manejo empírico (aun cuando sea sobre diagnosticado, previene males mayores en la salud reproductiva de la mujer joven). Las ayudas diagnósticas no son tan especificas ni sensibles pero con la clínica y el buen manejo de la ecografía vaginal , la resonancia magnética y la laparoscopia podemos ofrecer mejor pronóstico a nuestras pacientes.
Esquema de tratamiento
- Terapia ambulatoria.
Esquemas recomendados
- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única (u otra cefalosporina de tercera generación intramuscular o intravenosa) más Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al dia por 14 días • Metronidazol 500 mg vía oral 2 veces por dia 14 días ó
Cefoxitina 2 g IM dosis única y Probenecid 1 g oral dosis única concurrente más Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al dia por 14 días con o sin • Metronidazol 500 mg vía oral 2 veces por dia 14 días
Datos sobre regímenes alternativos para tratamiento ambulatorios son escasos
Amoxicilina clavulinato y Doxiciclina puede ser utilizado, tanto como la ceftriaxona 250 miligramos dosis única con Azitromicina 1 gramo semanal 2 semanas. Debe ser considerado el uso de Metronidazol también concomitantemente dependiendo de cada caso.
Si el uso parenteral de las cefalosporinas no se puede el uso de la Levofloxacina 500 diario o la Ofloxacina 400 dos veces al día por 14 días con o sin Metronidazol en casos de baja incidencia de gonorrea. Si en 72 horas no se observa mejoría clínica debe pensarse en la hospitalización de la paciente para confirmar el diagnóstico.
- Terapia intrahospitalaria
Esquemas recomendados régimen
Régimen A • Cefotetan 2 g IV cada 12 horas, o Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12 horas
Régimen B • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina dosis de inicio IV o IM (2 mg/kg) seguido con una dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) cada 8 horas. Puede ser También una dosis única diaria de Gentamicina (3-5 mg por kilo)
Régimen alternativo: Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al dia por 14 días
Secuelas de la EPI
Infertilidad, dolor pélvico crónico y es el factor primario de embarazo ectópico tubárico.
Seguimiento y Prevención
Se debe evitar conductas sexuales de riesgo o evitar la adquisición de la infección, en caso de tenerlo detección temprana, tratamiento oportuno y prevención de secuelas.
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