PUERPERIO NORMAL Continuación
MAMAS Y LACTANCIA
Concerniente a la lactancia y las medicaciones de la glándula mamaria
Cada glándula mamaria madura está formada por 15 a 25 lóbulos, los cuales se disponen en forma radial y se encuentran separados por diversas cantidades de grasa. Cada lóbulo consta de varios lobulillos, que a su vez están formados por numerosos alvéolos. Cada uno de éstos recibe un pequeño conducto que se une con otros hasta formar un conducto más grande para cada lóbulo. Los conductos galactóforos llegan hasta el pezón, donde forman pequeños orificios definidos. El epitelio secretor alveolar sintetiza los diversos componentes de la leche.
Calostro
Después del parto, las mamas empiezan a secretar calostro, un líquido de color amarillo limón. Casi siempre puede extraerse del pezón hacia el segundo día del puerperio. El calostro contiene más minerales, aminoácidos, proteínas, en mayor proporción correspondientes a globulinas y en menor a azúcar y grasa comparado con la leche madura. Persiste por cinco días y en un mes se va volviendo leche madura. El calostro posee anticuerpos y su contenido de inmunoglobulina A (IgA) protege al recién nacido contra los microorganismos intestinales. Otros factores de resistencia del huésped encontrados en el calostro y la leche son complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas.
Leche
Es una suspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos y minerales. La madre lactante produce 600 ml de leche por día. La leche es isotónica con el plasma y la lactosa produce la mitad de la presión osmótica. Los aminoácidos esenciales se derivan de la sangre y los no esenciales provienen en parte de la sangre o se sintetizan en la glándula mamaria. La mayor parte de las proteínas de la leche es específica e incluye lactoalbúmina a, lactoglobulina b y caseína. Los alvéolos producen ácidos grasos a partir de la glucosa y se secretan por un proceso similar al apocrino. La leche humana contiene todas las vitaminas, con excepción de la vitamina K, pero en cantidades variables. El contenido de vitamina D es bajo, de 22 IU/ml, y se recomienda administrar complementos al recién nacido. El suero de la leche contiene abundante interleucina 6 (IL-6) y se relaciona con la producción mamaria de IgA. Se ha identificado el factor de crecimiento epidérmico en la leche humana y, debido a que no lo destruyen las enzimas proteolíticas gástricas, puede absorberse y facilitar el crecimiento y la maduración de la mucosa intestinal del recién nacido.
Endocrinología de la lactancia
En la lactancia participan la progesterona, estrógenos, lactógeno placentario, la prolactina, el cortisol y la insulina para estimular el crecimiento y el desarrollo del aparato secretor. Durante el parto, la concentración de progesterona y estrógenos disminuye de manera abrupta e intensa. Esta reducción elimina el efecto inhibidor de la progesterona sobre la producción de lactoalbúmina alfa en el retículo endoplásmico rugoso. La elevación de la lactoalbúmina alfa estimula a la lactosa sintasa para aumentar la lactosa de la leche. La ausencia de progesterona también posibilita que la prolactina actúe sin oposición y estimule la producción de lactoalbúmina alfa.
La prolactina es indispensable para la lactancia, y las mujeres con necrosis hipofisaria extensa (síndrome de Sheehan) no pueden amamantar. La prolactina plasmática desciende después del parto hasta alcanzar la concentración anterior al embarazo, pero cada succión del recién nacido desencadena su elevación. Se ha propuesto que un estímulo proveniente de la mama produce la liberación de dopamina (factor inhibidor de la prolactina) a partir del hipotálamo, lo cual induce a su vez de manera transitoria una mayor secreción de prolactina.
La neurohipófisis secreta oxitocina de manera pulsátil. Esta sustancia estimula la expresión de leche en la mama lactante al ocasionar la contracción de las células mioepiteliales en los alvéolos y los pequeños conductos galactóforos. La expulsión de leche, o descenso, es un reflejo que induce en particular la succión y estimula la liberación de oxitocina por la neurohipófisis. El reflejo puede activarse incluso por el llanto del recién nacido e inhibirse por un sobresalto o tensión emocional.
Consecuencias inmunitarias de la alimentación al seno materno
Aunque los componentes del calostro se absorben deficientemente, la leche contiene anticuerpos secretores IgA contra Escherichia coli, de tal manera que los lactantes alimentados al seno materno son menos propensos a sufrir infecciones intestinales que los lactantes alimentados con biberón. La leche humana protege contra el rotavirus, que representa hasta la mitad de los casos de gastroenteritis en lactantes. El amamantamiento también reduce quizá el riesgo de dermatitis atópica y enfermedades caracterizadas por la presencia de sibilancias en la niñez temprana.
La leche contiene linfocitos T y B, pero al parecer los linfocitos T son distintos respecto de los de la sangre. De manera específica, los linfocitos T de la leche están formados casi de manera exclusiva por células que poseen antígenos específicos de membrana, incluido el fenotipo de células T con gran memoria LFA-1.
LACTANCIA
La leche humana es el alimento ideal para el recién nacido y proporciona nutrimentos específicos para la edad, así como factores inmunitarios y sustancias antibacterianas. Los beneficios del amamantamiento son de largo plazo tanto para la madre como para el recién nacido. Por ejemplo, las mujeres que han amamantado tienen menor riesgo de padecer cáncer mamario y sus hijos desarrollan mayor inteligencia como adultos, independientemente de una gran variedad de factores que pueden contribuir a ello. El amamantamiento se vincula con una menor retención de peso posparto y un riesgo 23% menor de cardiopatía coronaria. Se busca aumentar las tasas de amamantamiento. Las iniciativas de instrucción que incluyan al padre y el asesoramiento por pares pueden mejorar dichas tasas.
Ingurgitación mamaria
Las mujeres que no amamantan pueden experimentar ingurgitación, escurrimiento de leche y dolor mamario, que alcanza su máximo tres a cinco días después del parto. Casi la mitad necesita analgesia para aliviar el dolor mamario. Hasta 10% de las mujeres manifiesta dolor intenso incluso durante 14 días. La paciente debe usar un sostén bien ajustado. No se recomienda administrar agentes farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia. En su lugar se pueden utilizar compresas heladas y analgésicos orales durante 12 a 24 h para aliviar las molestias.
Fiebre de la lactancia
La fiebre puerperal por ingurgitación mamaria es común. 13% de las puérperas padece fiebre que varía de 37.8 a 39°C por la congestión mamaria. La fiebre rara vez persiste durante más de 4 a 16 h. La frecuencia y magnitud de la ingurgitación mamaria y la fiebre que la acompaña son mucho menores en mujeres que amamantan. Deben descartarse otras causas de fiebre, en especial las infecciosas.
Anticoncepción para la mujer en lactancia
Incluso a las tres semanas del parto existe la posibilidad de que la ovulación se reanude, aun en la mujer que amamanta. Su restablecimiento depende de una serie de variaciones biológicas individuales y de la intensidad de la lactancia. Los anticonceptivos a base de progestágenos (“minipíldoras”, medroxiprogesterona de depósito o implantes de progestágenos) no modifican la calidad ni reducen la leche. Los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos tienen probabilidad de reducir la cantidad de la leche materna, pero en ciertas circunstancias también se pueden utilizar en las mujeres que lactan.
Contraindicaciones para la lactancia
Consumo de sustancias ilícitas o de alcohol en exceso, tener un recién nacido con galactosemia, mujeres con VIH, mujeres con tuberculosis activa sin tratamiento, consumo de ciertos fármacos estar en bajo tratamiento contra cáncer mamario. Otras infecciones víricas no son contraindicación para la lactancia. Por ejemplo, en la infección por citomegalovirus en la madre la leche materna contiene virus y anticuerpos. Y si bien el virus de la hepatitis B se excreta en la leche, la alimentación al seno materno no se contraindica en tanto se administre inmunoglobulina de hepatitis B a estos recién nacidos. La hepatitis C materna no es una contraindicación debido a que el riesgo de 4% de transmisión al recién nacido es idéntico en los niños alimentados con fórmula y al seno materno. También las mujeres con virus del herpes simple activo pueden amamantar a sus hijos siempre y cuando no existan lesiones en la mama y se laven las manos antes del amamantamiento.
Cuidados de las mamas
Los únicos cuidados que necesita el pezón son la higiene y la atención de las fisuras. Estas últimas producen dolor durante el amamantamiento y pueden tener una influencia deletérea sobre la producción de leche. Dichas grietas también proveen un sitio de ingreso para bacterias piógenas. La leche seca se acumula en los pezones y los irrita, de tal manera que es recomendable limpiar la areola con agua y algún jabón suave antes y después de ofrecer el pecho. En caso de irritación o fisuras del pezón puede ser necesario aplicar lanolina tópica y algún protector durante 24 h o más. Si las grietas son graves, no debe permitirse al lactante mamar en el lado afectado. En su lugar, se vacía la mama regularmente con una bomba hasta que las lesiones cicatricen. La mayor parte de los fármacos recibidos por la madre son secretados por la leche materna, sin embargo la cantidad de fármaco que ingiere el recién nacido es casi siempre muy baja. Su excreción depende de una serie de factores como la concentración del fármaco en el plasma, el grado de fijación a las proteínas, el pH del plasma y la leche, el grado de ionización, la liposolubilidad y el peso molecular. La relación existente entre la concentración del fármaco en la leche materna y la del plasma materno se denomina Índice de concentración farmacológica entre leche y plasma. La mayor parte de los fármacos tiene un índice entre leche y plasma de 1 o menos, casi 25% posee un índice mayor de 1 y cerca de 15% un índice mayor de 2. En condiciones ideales, para disminuir al mínimo la exposición del lactante la selección de medicamentos para la madre debe inclinarse por aquellos con vida media más breve, menor absorción oral y menos liposolubilidad. Si se requieren múltiples fármacos diarios, entonces cada uno debe tomarlo la madre después del amamantamiento más cercano. Los fármacos de dosis única diaria pueden consumirse apenas antes del intervalo más prolongado de sueño del lactante, por lo general al acostarse.
Sólo unos cuantos fármacos están contraindicados mientras se amamanta.
Los fármacos citotóxicos interfieren con metabolismo celular y pueden causar supresión inmunitaria o neutropenia, modificar el crecimiento o, por lo menos desde el punto de vista teórico, incrementar el riesgo de cáncer en la niñez. Son ejemplos la ciclofosfamida, ciclosporina. doxorrubicina y metotrexato. Cuando suscita preocupación la administración de un medicamento, deben definirse la relevancia del tratamiento y la disponibilidad de alguna alternativa más segura; si es posible hay que reducir la exposición del recién nacido, para lo cual se le solicita a la madre que tome el fármaco inmediatamente después de alimentar a su hijo.
En el campo de la medicina nuclear; los isotopos radiactivos del cobre, galio, indio, yodo, sodio y tecnecio aparecen con rapidez en la leche materna por lo que el objetivo es utilizar el isótopo radiactivo que tenga el menor tiempo de excreción en la leche materna. La madre debe exprimir sus mamas antes del estudio y guardar suficiente leche en el congelador para alimentar al lactante. Después del estudio exprime otra vez las mamas para conservar la producción de leche, pero desecha la leche producida mientras exista radioactividad. Esto varía de 15 h hasta dos semanas, según sea el isótopo empleado.
Para continuar dar clic en el enlace Continuacion Puerperio 3
Apreciados estudiantes a continuación la referencia bibliográfico de los 5 blogs (Puerperio normal y patológico revisado). Estos 5 blogs , están siendo revisados y actualizados permanentemente. Están basados en textos clásicos la gran mayoría alimentados por el UpToDate y otras referencias que van saliendo con nuevos datos y condiciones nosologicas.
Bibliografia
Cunningham, FG Obstetricia de Williams Ed 25 2019
Gabbes Obst Normal y de alto riesgo 2019
Gonzales-Melo. Obstetricia 7a. Edición.
UptoDate 2020 Berens P. y colaboradores Desordenes del puerperio
Obstetric Gynecology North America No. 47 ;2020
Chen, K. (2018). Postpartum endometritis [eBook]. Vincenzo Berghella,
J Michael Dixon, MD. Lactational mastitis. (2020) Official reprint from UpToDate.
Mastitis: causa y manejo. Organización Mundial de la Salud Ginebra 2000
José María Paricio Talayero. Diagnóstico y manejo de la mastitis en la madre lactante.
Actualización. IX Congreso Español de Lactancia Materna, Zaragoza 2017
Bataglia-Araujo V, Rojas de Rolón G, Ayala J. Prevención y manejo de la infección
puerperal. Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3):154-158