Puerperio normal 1

PUERPERIO NORMAL

INTRODUCCIÓN

El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Llamado por muchos el “cuarto trimestre”. Es comprensible que su duración sea imprecisa, pero la mayoría de los especialistas considera un lapso de seis a ocho semanas, En algunos estudios, las mujeres se consideran posparto hasta 12 meses después del parto. El puerperio se caracteriza por muchos cambios fisiológicos. Algunos de ellos pueden representar sólo molestias menores para la nueva madre, pero es posible también que surjan complicaciones graves. En este periodo ocurren el 60 por ciento de las muertes maternas, motivo por el cual todos debemos conocer las bases fisiológicas del puerperio, sus cuidados y signos de alerta.

El retorno a la normalidad pregravídica recibe el nombre de involución puerperal.

El puerperio se divide en: Inmediato, que comprende las primeras 24 horas. Mediato, que dura 10 días. Tardío, del onceavo día a los 42 días.

En la literatura mas reciente están tratando de cambiar los tiempos e ir individualizándolo a cada paciente porque unas tardan menos que otras.

La involución total que ocurre en el organismo después del parto, se describe sobre la base de fenómenos locales, regionales y sistémicos.

ASPECTOS ANATOMICOS, FISIOLOGICOS Y CLINICOS

Sistema reproductivo de la mujer

Vagina

Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual, si bien rara vez alcanza las dimensiones de las nulíparas. Las rugosidades vaginales reaparecen hacia la tercera semana, pero no son tan notorias como antes. El himen está representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción de estrógenos ováricos. Las laceraciones o la distensión del perineo durante el parto pueden provocar o no ,  relajación del introito vaginal. 

UTERO

Vasos sanguíneos

El riego sanguíneo muy aumentado del útero, necesario para mantener el embarazo, es posible por la hipertrofia y la remodelación notoria de todos los vasos pélvicos; después del parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestación. Dentro del útero puerperal, los grandes vasos sanguíneos se obliteran por cambios hialinos, con resorción gradual, y se sustituyen por vasos más pequeños. Sin embargo, pueden persistir vestigios menores de los vasos más grandes durante años.

Cuello uterino

Después del parto, el cuello uterino es blando y flexible y hay pequeñas laceraciones en los márgenes del sistema externo, que permanecen dilatadas. El cuello uterino se contrae lentamente, con dos a tres centímetros de dilatación durante los primeros días postparto y menos de 1 centímetro de dilatación en una semana. El sistema externo nunca recupera su forma pregrávidica; La abertura circular regular, suave y pequeña de la nulípara se convierte en una hendidura estrellada, grande y transversal después del parto.

Involución Uterina

Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se sitúa casi a nivel de la cicatriz umbilical. Durante el puerperio inmediato el útero pesa alrededor de 1000 g. Durante el puerperio se inicia un proceso de fuerzas de desestructuración. Dos días después del parto, el útero empieza a involucionar, y para la primera semana pesa casi 500 g. A las dos semanas pesa alrededor de 300 g y ha descendido hacia la pelvis verdadera. Casi 4 semanas después del parto recupera su tamaño pregestacional de 100 g o menos.

Durante el puerperio se dan contracciones vigorosas a determinados intervalos similares que los consecutivos a las contracciones del trabajo de parto, las cuales se denominan entuertos. Estas contracciones son más intensas conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recién nacido succiona el seno materno. Sin embargo, por lo general disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.

Al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina secreciones vaginales en cantidad variable. Las secreciones se denominan loquios y constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.

Lochia rubra: Primeros días después del parto, la sangre los tiñe de color rojo.

Lochia serosa: Después de tres o cuatro días los loquios palidecen

Lochia alba: Después del décimo día, por una mezcla de leucocitos y reducción de los líquidos, los loquios adquieren una coloración blancuzca o amarillenta.

Los loquios persisten entre cuatro y ocho semanas después del parto.

En ocasiones el útero presenta una interrupción o retraso de su involución. Esto se denomina subinvolución uterina y se acompaña de loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o excesiva, que en ocasiones es abundante.

Al explorar bimanualmente, se aprecia que el útero es más grande y blando que lo esperado. Entre las causas de esta involución están la retención de restos placentarios y la infección pélvica.

Regeneración Endometrial

Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas.

La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios.

La capa basal adyacente al miometrio permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo.

La regeneración endometrial es rápida, con excepción del sitio de la inserción placentaria. Aproximadamente en una semana, la superficie libre se cubre de epitelio. Un hallazgo que se aprecia en este periodo es la endometritis histológica la cual forma parte en la reparación normal.

En casi 50% de las puérperas se observan cambios inflamatorios microscópicos característicos de salpingitis aguda entre cinco y 15 días después del parto, los cuales no indican procesos infecciosos.

Involución del sitio de inserción placentaria

La extrusión completa del sitio de la inserción placentaria tarda hasta seis semanas. Justo después del parto, el sitio de inserción placentaria es del tamaño de la mano, pero disminuye con rapidez. Durante las primeras horas tras el parto, el sitio de inserción placentaria consta casi siempre de numerosos vasos trombosados que al final experimentan organización. Hacia el término de la segunda semana, mide entre 3 y 4 cm de diámetro.

Cuando este proceso es deficiente se produce una hemorragia puerperal tardía.

Esta se define como la pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12 semanas después del parto.  Desde la clínica, se presenta una hemorragia uterina en una a dos semanas en casi 1% de las mujeres.

Cuando esta hemorragia es efecto de la retención de un fragmento placentario, este fragmento presenta necrosis y depósito de fibrina y al final puede formar el llamado pólipo placentario. Por esto, a medida que se desprende la escara del pólipo del miometrio, la hemorragia puede ser súbita.

Entuertos

En la primípara, el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después del parto. Sin embargo, en la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos, lo cual da lugar a los entuertos, que son similares, pero casi siempre más leves que los consecutivos a las contracciones del trabajo de parto. Estos dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recién nacido succiona el seno materno, tal vez por la liberación de oxitocina. Por lo general disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.

Vías Urinarias

El traumatismo vesical se vincula de manera más estrecha con la duración del trabajo de parto y, hasta cierto grado, es un acompañante normal del parto vaginal. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad y una insensibilidad relativa a la presión en su interior son frecuentes la sobredistensión, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina residual.  Por su parte, los uréteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen en un lapso de dos a ocho semanas después del parto.

Por lo tanto, las infecciones urinarias durante esta etapa constituyen una inquietud de consideración, puesto que la orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, combinadas con la dilatación de las pelvis renales y los uréteres, conducen a la infección.

Peritoneo y Pared Abdominal

Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo considerable en recuperarse de la distensión y la relajación que ocurren durante el embarazo. La pared abdominal al principio permanece blanda y flácida y, con excepción de algunas estrías, la pared abdominal vuelve al aspecto que tenía antes del embarazo.

Algunas veces hay separación marcada de los músculos rectos lo que se conoce como diástasis de los rectos.

Cambios de la sangre y los líquidos

Durante el trabajo de parto y poco después pueden presentarse leucocitosis y trombocitosis notorias.

La cifra leucocitaria alcanza en ocasiones hasta 30 000/ml, teniendo un predominio de granulocitos y acompañado de linfopenia relativa y eosinopenia absoluta.

Por su parte, la concentración de hemoglobina y el hematocrito varían en forma moderada durante los primeros días del puerperio. Sin embargo, si descienden por debajo de la cifra anterior al trabajo de parto, es probable que la mujer haya perdido una cantidad considerable de sangre.

El resto de componentes de la sangre y líquidos varían de la siguiente forma:

En cuanto al volumen sanguíneo, este retorna casi a su cifra pregestacional una semana después del parto.

El gasto cardíaco suele mantenerse elevado durante 24 a 48 h posparto y declina hasta parámetros pregestacionales en 10 días.

Los cambios de los factores de la coagulación inducidos por el embarazo persisten durante un periodo variable durante el puerperio.

El fibrinógeno plasmático y la VSG permanece elevado cuando menos durante la primera semana.

El puerperio se acompaña de un incremento considerable del agua extracelular, y la diuresis puerperal constituye la inversión fisiológica de este proceso. Esto ocurre en el 2do a 5to día del puerperio y coincide con la pérdida de la hipervolemia residual del embarazo.

Perdida Ponderal

Después del parto, la mujer pierde 5 a 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal. La mujer en el periodo del puerperio casi siempre experimenta una pérdida adicional de5 a 6 kg por la diuresis. La perdida inmediata se debe a la salida del feto, placenta y perdidas de sangre y líquido amniótico. A pesar que días después y hasta 14 días por el stress postparto puede haber una retención liquida por la inhibición de la hormona natriurética.

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Apreciados estudiantes a continuación la referencia bibliográfico de los 5 blogs (Puerperio normal y patológico revisado). Estos 5 blogs , están siendo revisados y actualizados permanentemente. Están basados en textos clásicos la gran mayoría alimentados por el UpToDate y otras referencias que van saliendo con nuevos datos y condiciones nosologicas. Estos blogs serán actualizados permanentemente de acuerdo a hallazgos o bibliografias relevantes. Notarán que la gran mayoría está basado en un resumen de Williams y Gabbes textos clásicos.

Bibliografia 

Cunningham, FG Obstetricia de Williams Ed 25 2019 

Gabbes Obst Normal y de alto riesgo 2019   

Gonzales-Melo. Obstetricia 7a. Edición.   

UptoDate 2020 Berens P. y colaboradores Desordenes del puerperio

 Obstetric Gynecology North America No. 47 ;2020

 Chen, K. (2018). Postpartum endometritis [eBook]. Vincenzo Berghella,

 J Michael Dixon, MD. Lactational mastitis. (2020) Official reprint from UpToDate.

 Mastitis: causa y manejo. Organización Mundial de la Salud Ginebra 2000

 José María Paricio Talayero. Diagnóstico y manejo de la mastitis en la madre lactante.

 Actualización. IX Congreso Español de Lactancia Materna, Zaragoza 2017

 Bataglia-Araujo V, Rojas de Rolón G, Ayala J. Prevención y manejo de la infección

puerperal. Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3):154-158