SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA
El interrogatorio debe realizarse en un ambiente tranquilo, con la privacidad que requiere el respeto a la individualidad de la paciente y con una actitud permisiva y respetuosa. De inicio se escuchará con calma la exposición de la paciente, y después se orientará el interrogatorio de acuerdo con lo expresado por ella, y tratando de establecer la secuencia lógica lo más detallada posible de la aparición de los síntomas y signos descritos, con el objetivo de conocer la evolución del cuadro clínico que se presenta. Un interrogatorio bien realizado, de acuerdo con los principios señalados, da a la paciente la confianza y seguridad necesarias en el médico y contribuye al éxito de la entrevista en la orientación de la impresión diagnóstica inicial.
- DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL: Al confeccionar la historia clínica, los primeros datos que recogeremos serán el nombre completo y apellidos de la paciente, la edad, su dirección y el estado civil o social (soltera, casada, acompañada, viuda o divorciada). De todos estos datos la edad es muy importante, ya que existen afecciones que son más frecuentes en las distintas etapas o décadas de la vida de la mujer (niñez, adolescencia, juventud temprana, madurez, climaterio, posmenopausia y tercera edad).
- ANTECEDENTES PERSONALES: Desde el punto de vista ginecológico se precisarán la edad de la menarquía o primera menstruación con detalles de cantidad, aspecto, coloración, presencia de coágulos o no, dolor y otros síntomas acompañantes, así como la secuencia de las menstruaciones posteriores. Se interrogará acerca de las relaciones sexuales, a qué edad ocurrió la primera, las características actuales, si son satisfactorias o no, la frecuencia y técnica si son de interés de acuerdo con el problema consultado y la utilización de métodos anticonceptivos, así como su aceptación y resultados. Se recogerán en orden cronológico los antecedentes obstétricos: partos y abortos, y las características de éstos. Si los partos fueron fisiológicos, instrumentados o quirúrgicos, la edad gestacional en que ocurrieron, el peso y estado del recién nacido y su evolución posterior. En los abortos se debe precisar el tiempo de gestación, si fueron espontáneos o provocados y en el último caso la técnica, resultados y complicaciones.
- ANTECEDENTES FAMILIARES En los casos de antecedentes familiares pueden ser de interés las enfermedades padecidas por el esposo o compañero sexual y las enfermedades crónicas de los padres, sobre todo diabetes mellitus, hipertensión y cáncer (de mama en la madre, especialmente).
- ENFERMEDAD ACTUAL: Cuando analizamos los problemas o motivos de consulta más frecuentes en ginecología, desde hace mucho tiempo se mencionan siempre los llamados grandes síndromes o síntomas ginecológicos: leucorrea, dolor y trastornos menstruales, a los cuales podemos agregar los relacionados con las relaciones sexuales (disfunciones), con la fertilidad, problemas mamarios, climatérico-menopáusicos y el examen preventivo ginecológico.
INFECCIÓN GINECOLÓGICA BAJA: LEUCORREA O FLUJO VAGINAL
Se denomina flujo o leucorrea a toda pérdida no sanguínea que proviene del aparato genital femenino. En pocas ocasiones pueden verse pérdidas con estrías de sangre como en las ectopias extensas y cervicitis poscoito, o las serosanguinolentas como “agua de lavado de carne” que se observa en algunos cánceres de cuello. En algunas mujeres puede referirse una “mucorrea fisiológica” alrededor de la ovulación, de pocos días de evolución y asintomáticas, como expresión del pico estrogénicopreovulatorio.La leucorrea es un síntoma y no propiamente una enfermedad, pues ésta sería la tricomoniasis, la moniliasis, la gonorrea, etc.
Biología de la vagina:En la vagina existe normalmente un contenido que está formado por una mezcla de los elementos siguientes:
- Secreción de las glándulas mucosas del endocérvix.
- Células descamadas de las capas superficiales de la pared vaginal y del exocérvix.
- Secreción de las glándulas vestibulares (en menor proporción). Este contenido es escaso, blanco, homogéneo, espeso y untuoso, de olor alcalino.
En estado de reposo, las paredes vaginales hacen contacto y entre ellas queda un espacio virtual ocupado por el contenido vaginal, que por ser adherente no fluye al exterior. Este contenido es la primera barrera que se opone seriamente al establecimiento y ascenso de las infecciones.
El medio vaginal es ácido, con un pH de 3,8 a 4, lo cual se debe al ácido láctico que contiene. El proceso de formación de este ácido es el siguiente: las células que se descaman del epitelio vaginal van cargadas de glucógeno; al destruirse por un proceso de autólisis dejan en libertad el glucógeno y 2 fermentos, una diastasa que transforma el glucógeno en maltosa y una maltasa que transforma la maltosa en glucosa. Esta sirve de alimento a un germen saprofito de la vagina, el bacilo de Doderlein, que finalmente la convierte en ácido láctico. Esta transformación también puede ocurrir por fermentación anaerobia.
El medio vaginal puede ser influido por la secreción de las glándulas del endocérvix, que es productor de moco, sustancia gelatinosa, clara, viscosa, adherente y de reacción alcalina, que habitualmente ocupa la luz endocervical y apenas sale fuera, salvo en la fase ovulatoria, en que es más abundante y fluida. En las mujeres con ectopias se produce abundante secreción de las glándulas cervicales, lo cual puede modificar la acidez del medio vaginal y favorecer la proliferación de algunos gérmenes.
Componentes del contenido vaginal normal y sus variaciones fisiológicas:Desde el contenido vaginal de la mujer virgen hasta el flujo patológico inespecífico, hay una gradación de color, de contenido de leucocitos y de bacterias que han dado origen a varias clasificaciones en grados de pureza vaginal. Por clara y concisa, utilizamos la clasificación de Doderlein:
Grado I. Lactobacilo solo. Abundantes células vaginales.
Grado II. Lactobacilo con gérmenes saprofitos o patológicos.
Grado III.Gérmenes patológicos o saprofitos sin lactobacilos.
Clasificación de las leucorreas: Existen 4 tipos de leucorrea:
- Leucorrea específica por monilias, trichomonas o gonococos: algunos autores incluyen la producida por clamidia, pero ésta puede ser asintomática o dar manifestaciones inespecíficas o asociarse con gonorreas.
- Leucorrea inespecífica por otros gérmenes patógenos: es casi siempre cervical, producida por estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides, gardnerella y otros.
- Leucorrea discrásica por hipoestronismo: siempre es vaginal.
- Leucorrea irritativa por hipersecreción refleja: casi siempre vestibular.
Cuadro clínico y diagnóstico: Ya señalamos que la leucorrea no es una enfermedad, sino un síntoma, por lo tanto, no tiene un cuadro clínico determinado y variará de acuerdo con el factor etiológico de su aparición. Así, por ejemplo, en la tricomoniasis, la leucorrea será fluida, bien ligada, de color blanco-amarillento, espumosa y maloliente; en la moniliasis, blanca en forma de grumos, con apariencia de leche cortada; en la gonorrea, purulenta y fétida, y en la infección por gérmenes inespecíficos, fluida, amarilla, verdosa o amarillo-purulenta y muy variable en cantidad y síntomas.
En el caso de la clamidia se puede tomar la muestra con un cepillo pequeño que se aplica sobre un portaobjetos seco que se somete a pruebas de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales e inmunovaloración con enzimas o se cultiva. Estos últimos métodos pueden utilizarse también para diagnosticar el virus del herpes simple (VHS).
El diagnóstico de las diferentes causas de leucorrea se basará en el cuadro clínico, según los distintos agentes causales, y en la realización del exudado vaginal, ya sea en fresco o en cultivos. La coloración de la secreción vaginal por el método de Gram resulta de mucha utilidad en algunos casos. En cuanto al tratamiento, variará igualmente según se trate de una leucorrea por hipoestronismo o por infección, y en este último caso estará en relación con el agente causal.
INFECCIONES GINECOLÓGICAS ALTAS
Se hablan en conjunto con las infecciones genitales ya que cuando tiene lugar la invasión bacteriana de la parte superior del aparato genital, la extensión y la severidad del proceso infeccioso resultante y las modificaciones patológicas de los distintos órganos afectados, varían dentro de amplios límites y existe una marcada tendencia a la extensión del proceso, incluyendo no sólo el útero y las trompas, sino también los ovarios y el peritoneo pelviano.
Desde el punto de vista clínico podemos distinguir principalmente 3 tipos de infección ginecológica que a la vez pueden ser agudos o crónicos:
- Piógena: que se debe a un proceso infeccioso de una serie de gérmenes, entre los más frecuentes estreptococos, estafilococos y colibacilos.
- Gonorreica: que se debe a la infección por el gonococo y a veces se asocia con la clamidia.
- Tuberculosa: que en realidad se presenta con mucho menos frecuencia en nuestro medio.
Fisiopatología:Se toman en consideración tres factores: germen, puerta de entrada y vías de propagación.
Germen:Se toman en consideración 2 factores: el terreno susceptible de ser invadido y las características del germen invasor. Son comunes las infecciones por gérmenes piógenos (estreptococos, estafilococos, colibacilos, etc.) y gonococo.
Puerta de entrada:La puerta de entrada de las infecciones genitales el por la luz del canal genital, cuando se encuentra en condiciones patogénicas favorables en estados pos abortivo y posparto para los gérmenes como el Gonococia por contagio venéreo o por gérmenes normales de la vagina si las condicionas lo permiten.
Al llegar a la trompa producen salpingitis, en estos casos se ven las manifestaciones más violentas, porque puede supurarla y producir acumulación de pus en su interior lo que es conocido como piosalpinx. En caso de continuar el proceso se pueden producir abscesos tubaricos.
El exudado que se encuentra en la trompa se reabsorbe y se va convirtiendo transparente y se vuelve traslucido y amarillento, lo cual es llamado hidrosalpinx. En caso que la infección supere el paso por la trompa, el ovario trata de evitar la salida de esta al peritoneo transformándolo a una ooforitis y quizá pioovario, dado el caso que el ovario no pueda impedir el paso de la infección se produce una peritonitis que puede ser limitada a las pelvis o generalizada.
Otra puerta de entrada puede ser en la vulva, vagina, cuello uterino o endometrio. Los gérmenes penetran los vasos linfáticos en el parametrio provocando parametritis, esto comúnmente por secuela de una parte, aborto o manipulación intrauterina. Existen otras puertas por medio de otros sitios del organismo; vías hemáticas por ejemplo en la tuberculosis, por apendicitis o peritonitis de distintos orígenes.
Vías de propagación:
- Infección ascendente por la luz del tracto mulleriano: Principalmente por gérmenes cocicos. Se da por los genitales externos. La infección comúnmente se encuentra en el cuello uterino o en las glándulas vestibulares, dando como resultado manifestaciones tales como cervicitis y bartolinitis, en caso de seguir ascendiendo provocaría endometritis y a su vez extenderse por toda la vecindad; aunque por la capacidad regenerativa del endometrio hace difícil el asiento de gérmenes
- Infección por vía conjuntivo linfática: afección de ligamentos de fijación del útero (parametritis lateral o posterior) y órganos aledaños. Por su localización pelvisubperitoneal producen síntomas intensos que dejan secuelas de retracción y fibrosis al cicatrizar.
- Infección por vía hemática: por enfermedades que permitan la penetración de la circulación general y afecten el aparato genital a través de una siembra hemática.
- Infección por contigüidad: importante en la peritonitis extragenital (apendicitis agudas y/o perforaciones de otras vísceras huecas).
DOLOR PELVIANO
Causa frecuente de consulta y se manifiesta desde una ligera sensibilidad dolor hasta el dolor más intenso. Se debe evaluar teniendo en cuenta la subjetividad del paciente hacia el dolor.
Mecanismos del dolor genital: Habrá sensibilidad directa al dolor en infecciones en la porción inferior de la vagina, el perineo y la vulva por su inervación directa. El resto de sensaciones de dolor en el aparato genital es por sensibilidad indirecta o propagada:
- Dolor directo: Se da en porciones bajas del aparato genital y en procesos inflamatorios o tumorales por irritación de la pared pelviana o el peritoneo parietal
- Dolor reflejo: Más frecuente, no necesariamente referido a un punto relacionado con el sitio afectado, sino a través del sistema nervioso (zonas metamericas de Head).
- Dolor indirecto: Por propagación indirecta y se relaciona con la irritación inflamatoria de los ligamentos de sostén del útero (parametritis) donde pueden afectarse los pares sacros anteriores de la raíz del nervio ciático, que causa fenómenos de perineuritis o irritación neurogena que determinan el dolor.
Congestión pelviana: Cuadro caracterizado por congestión (venosa principalmente) de los órganos genitales con mayor incidencia del lado izquierdo. Por etapas podría empezar como dolor intermitente, luego edema y mayor persistencia del dolor y finalmente llegar a fibrosis, podría acompañarse con alteraciones neurovegetativas.
Cuadro clínico: Dolor referido frecuentemente a fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Indoloro para la mujer al levantarse, y aparece al mediodía ayudado por la bipedestación, esfuerzos físicos de transportar objetos pesados, relaciones sexuales, etc. aumentando al pasar del día. Se acompaña de sensación de inflamación o distención abdominal baja expresado como “la ropa me aprieta por las tardes” o “tiene que aflojarse el cinturón”, que ocurre por el mecanismo reflejo de distención abdominal.
Este dolor puede ser más frecuente en la etapa ovulatoria o en la premenstrual.
En la segunda etapa o etapa de edema, los síntomas se agravan, persisten un mayor número de días en el mes y pueden acompañarse de trastornos menstruales.
En la tercera etapa en que aparece la fibrosis, esta se manifiesta por aumento de volumen y consistencia del útero, quistes de ovarios, folículos persistentes y fibromas uterinos.
Dismenorrea: Dolor que acompaña el ciclo menstrual (menalgia). También se denomina dismenorrea al conjunto de síntomas dolorosos y de otros tipos que acompañan el periodo menstrual.
Los síntomas que constituyen este síndrome son: dolor, tensión premenstrual, edema premenstrual, trastornos vasculares y nerviosos.
Clasificación:
- Dismenorrea idiopática: sin causa orgánica demostrable. Muy frecuente en ciclos ovulatorios.
- Dismenorrea sintomática: se debe a una causa orgánica como endometriosis, inflamación pelviana crónica o secuelas de inflamación pélvica aguda, fibroma e hipoplasia uterina.
- Dismenorrea membranácea: se debe a la expulsión del endometrio en forma de un molde o grandes fragmentos; es muy poco frecuente.
Cuadro clínico:
- Dolor menstrual: afecta por lo general a mujeres jóvenes y tiene tendencia a desaparecer con la edad. Puede ser premenstrual, intramenstrual y posmenstrual. Habitualmente el dolor se localiza en el hipogastrio y en ambas fosas iliacas, pero puede irradiarse a otras zonas del abdomen.A veces es tan intenso que da lugar a verdaderos cólicos uterinos acompañados de vómitos que limitan las actividades normales de la mujer.
- Tensión premenstrual: es un estado de ingurgitación dolorosa de las mamas y sensación de plenitud del vientre y, en ocasiones, también de otras partes del organismo. Da a la paciente la sensación de estar permanentemente hinchada durante los días que preceden a la regla.
- Trastornos nerviosos: los más comunes son cefalea, vértigo, hiperexcitabilidad y ansiedad.
Tratamiento
En numerosos casos será suficiente la utilización de analgésicos durante la crisis dolorosa o cualquier antiespasmódico. Como es lógico, en determinadas pacientes bastará con la utilización de algunos de estos medios terapéuticos y en otras será necesaria la combinación de 2 o más para lograr el alivio de los síntomas dismenorreicos.
En las pacientes con dismenorrea en que sea posible establecer la causa (endometriosis, inflamación pelviana, congestión pelviana, estenosis del cuello uterino, tumoraciones pelvianas, etc.), las medidas terapéuticas serán las específicas en cada afección.
Trastornos menstruales: La menstruación puede alterarse en su ritmo, duración y cantidad, lo cual puede ocurrir por defecto o por exceso.
Trastornos por defecto:
- Amenorrea: ausencia completa de la menstruación por más de tres meses. Se debe señalar el número de días a partir de la fecha en que se esperaba la menstruación.
- Opsomenorrea: la menstruación tiende a espaciarse y se presenta más allá de los 35 días.
- Oligomenorrea: la menstruación se presenta a un ritmo normal, pero sólo 1 ó 2 días y a veces menos de 1 día completo.
- Criptomenorrea: no hay salida de la sangre menstrual al exterior a causa de la presencia de un obstáculo, ya se encuentre a nivel del cuello, de la vagina o del himen.
- Hipomenorrea: la cantidad de sangrado es poca, aunque el número de días de duración sea normal.
Trastornos por exceso:
- Hipermenorrea: la pérdida es muy abundante, aunque el número de días de duración sea el habitual.
- Polimenorrea: la pérdida sanguínea dura más de 7 días sin aumentar la cantidad de sangre diaria.
- Metrorragia: el sangramiento uterino es irregular, no relacionado con el ciclo menstrual.
- Proiomenorrea: el intervalo en que se presenta la regla es menor que 21 días.
EXAMEN GINECOLÓGICO
- EXAMEN FÍSICO DE LA MAMA
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.
Inspección
En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.
En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.
Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos).
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.
Palpación
La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.
El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:
- la ubicación
- el tamaño
- la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
- la consistencia
- si es sensible
- si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
- si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)
Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.
En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nódulos del tamaño de granos de arroz que no tienen mayor cuidado.
Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.
Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:
- Tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama
- Haber tenido cáncer de mama
- La edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes familiares)
- Una menarquía precoz (antes de los 12 años)
- El primer parto después de los 30 años
- No haber tenido hijos
- Una menopausia después de los 55 años
Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (preferiblemente una vez al mes, al terminar el ciclo menstrual). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
- nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas
- lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)
- lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).
Salida de líquido por un pezón:
Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:
- galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
- ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).
- secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso
Examen de las axilas:
La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.
Inspección, palpación y percusión del abdomen:
Como complemento de la exploración ginecológica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 líneas verticales (desde los puntos medio claviculares hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 líneas horizontales al nivel de la base de la apéndice xifoides, extremidades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas
anterosuperiores, permiten la división del abdomen en 9 regiones:
- Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la parte superior.
- Flancos derecho e izquierdo y región umbilical, en la parte media.
- Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la parte inferior
Para la inspección del abdomen, la paciente deberá estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad. El local debe estar bien iluminado. En la inspección del abdomen se identifica su forma ligeramente convexa en pacientes sanas, así como la magnitud de su volumen que deberá estar acorde con la edad, el peso y la talla de la mujer, presencia o no de estrías y cicatrices, así como comprobar la existencia o no de redes venosas superficiales y cambios de coloración.
El aspecto y la situación del ombligo son detalles que también deben tenerse presentes en la inspección abdominal.
La palpación del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspección, y, además, permite la recogida de otros datos no factibles por la simple observación.
La paciente debe estar en decúbito dorsal, con las piernas flexionadas; pero puede resultar más útil la posición de Trendelenburg y, en ocasiones, la posición de pie.
El método palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo, de acuerdo con los principios establecidos en la propedéutica. Se comenzará por la zona que se supone normal. No debe olvidarse la palpación lumboabdominal, necesaria en la exploración del riñón. Durante la palpación se buscarán principalmente:
- Eventraciones o hernias.
- Presencia de ascitis.
- Presencia de masa tumoral y sus características (consistencia, movilidad y superficie), así como su ubicación topográfica.
- Presencia de asas distendidas.
La percusión del abdomen debe ser realizada según los principios de la propedéutica. El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroaéreos y descartar el íleo paralítico posoperatorio.
Inspección y palpación de la vulva y el perineo:
En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitales externos, incluyendo el perineo. Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina, si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis.
Con delicadeza se deben entreabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de 2,5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmisión sexual. Además, en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin, que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior.
En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia, se debe observar también la uretra, porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales.
Inspección de la vagina y examen del cuello uterino con espéculoy valvas:
La vagina primero será inspeccionada con el espéculo para observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou, conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual.El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. Existen distintas variedades de espéculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El más utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños, el cual es autosostenible.
Para la visualización de la vagina de una niña se debe utilizar un espéculo nasal o de Huffman u otoscopio largo, los cuales son de gran valor para el examen de estas pacientes .Después la vagina será palpada con delicadeza con los dedos índice y medio. Casi siempre es elástica, suave
y no dolorosa. Para colocar el espéculo, los dedos de la mano izquierda (pulgar e índice) separan los labios para exponer el introito y, simultáneamente, con la mano derecha se empuña el espéculo el cual se debe introducir sin lubricar.
Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo. Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble movimiento, de penetración y rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj se introduce hasta el fondo de la vagina y se expone el cuello uterino. Después de abierto el espéculo, se fija, para lo que el médico realiza un cambio de mano: lo abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijación con la mano.
Prueba de Papanicolaou:
El estudio de las células desprendidas de las capas más superficiales de la vagina y del exocérvix, y, ocasionalmente del endocérvix, ha permitido la obtención de datos de gran interés desde el punto de vista ovárico y del diagnóstico de las neoplasias malignas, además de poder detectar cambios displásicos que alertan sobre cambios que pueden degenerar, con el decursar delos años, en lesiones malignas.
La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales.
Toma de muestra endocervical:
Se realiza limpieza del cuello con aplicador grueso de algodón tantas veces como sea necesario. Se tomará la muestra con aplicador estéril, fino, que se rotará en el orificio del cuello alrededor de 30 seg. Luego se extiende la secreción en una lámina portaobjetos para posteriormente realizar tinción de Gram.
Prueba de Schiller:
Expuesto el cuello uterino con especulo o con valvas, se procede a embadurnarlo con una solución yodo-yodurada, por el cual el epitelio poliestratificado normal del exocervix y la vagina que contiene glucógeno, se tiñe de rojo coaba, mientras las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas conservando su color claro, estas zonas constituyen alteraciones (ectopia, inflamación, displasias o neoplasias) por lo cual diríamos que la prueba dio positiva, teniendo así que realizar estudios especiales como colposcopia y biopsia dirigida.La coloración yodo-positiva con esta prueba es mucho más intensa durante el embarazo, lo que unido a un moco compacto y signos uterinos, contribuye a la gestación en el primer trimestre.
Filancia y cristianización del moco cervical:
Se fundamenta en las variaciones fisiológicas que experimenta el moco cervical bajo la influencia de la actividad funcional del ovario. La técnica consiste en exponer el cuello uterino, previa limpieza con torunda de algodón del cuello y la vagina, se introduce con cuidado en el conducto cervical una pinaza portagasas de ramas finas, que se entreabre con cuidado y luego se cierra para retirarla.
La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamento que forma entre las dos ramas. Esta longitud es de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante, transparente y fluido (pico estrogenicopreovulatorio) y disminuye en la fase lútea cuando el moco es escaso, viscoso o compacto.
El moco obtenido se deposita sobre un portaobjetos, se extiende un poco y se seca mediante calor suave. A los cinco minutos se lleva al microscopio si el moco se cristaliza en forma de hojas de helecho, la prueba es positiva. La cristianización se produce por la combinación del cloruro de sodio y la mucina que posee, en relación con el tenor de estrógenos.
Durante la gestación el moco se vuelve contacto impidiendo así el ascenso de gérmenes por el conducto cervical.
Exploración de utero, trompas y ovarios:
-Tacto bimanual:
- Posicion ginecológica.
- El examinador con los dedos pulgar e índice de la mano menos hábil, separara los labios menores e introducirá los pulplejos de la mano enguantada en la vagina. Al quedar expuesta la abertura de la vagina de la forma deseada, situara la mano exploradora en actitud de efectuar el tacto bimanual. Este podrá ser realizado con uno o dos dedos (índice y medio)
- Para hacer el tacto bidigital el medico apoyara el borde cubital del dedo medio, primero sobre la horquilla después sobre la pared vaginal posterior, y a medida que va introduciendo los dedos en la vagina, tendrá en cuenta la amplitud, la longitud, estado de las paredes, la elasticidad, la temperatura y la sensibilidad de la vagina.
Por lo general en una mujer sana y madura se admite con facilidad la entrada de ambos dedos posee una longitud de 7 a 8 cm, se palpan rugosidades en forma de pliegues. En condiciones normales el tacto es indoloro y no se percibe el calor local.
Posteriormente se da la exploración del cuello uterino el cual se encuentra en el fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y por su consistencia, que se describe similar a la punta de la nariz, su longitud es de unos 3 a 4 cm. Se debe apreciar su posición, sensibilidad, movilidad y alteraciones palpables.
El cuerpo uterino se palpa fundamentalmente con la mano menos diestra que se coloca en la porción baja del abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo de valorar el tamaño, posición, consistencia, movilidad, regularidad o no de su superficie asi como signos probables de gestación. Para obtener todos estos detalles del tacto bimanual, podemos auxiliarnos del peloteo uterino por detrás del cuello uterino, utilizando la mano diestra que se encuentra al fondo de la vagina.
-Tacto rectal:
Se utiliza sobre todo en mujeres vírgenes.
- Previa evacuación
- Se debe lubricar el guante o dedil del dedo índice
- Se le pide al paciente que haga esfuerzo como si fuera a defecar.
- En contacto con la pared anterior se van precisando e identificando el cuello y cuerpo uterino, y por detrás de estos los ligamentos uterosacros y ambos lados los ligamentos de Mackendrot, los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados, y hasta abscedados en las parametritis e infiltrados en los procesos neoplásicos.
El grado de infiltración parametrial permite establecer la etapa clínica en el cáncer de cuello uterino, de gran importancia para el pronóstico y planificar la conducta que se debe seguir. El tacto rectal se complementa con la exploración correspondiente de las distintas paredes del recto.
Otros procederes diagnósticos:
- Histerometría: se utiliza el histerómetro de un material metálico, maleable, de unos 25 cm de longitud y de 2 a 3 mm de diámetro tiene una escala graduada en cm y termina en una oliva y una pequeña curvatura de 3 cm de su extremo.
- Colposcopia: examen del exocérvix a través del colposcopio, un microscopio de pie binocular. Con sistema de iluminación y magnificación de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60. Se puede ver áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o del tejido no visible a ojo “desnudo”. Reducido el número de conizaciones.
- Histerscopia: visualización de la cavidad uterina a través del histeroscopio. Se introduce por el orificio del cuello uterino, Esta cavidad se infla con una solución salina o dextran y dióxido de carbono.
- Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad dentro de la cavidad uterina.
- Valoración del tipo de sangramiento que aqueja a la paciente.
- Resección de sinequias y septum de la cavidad uterina.
- Remover pólipos y DIU.
- Resección de miomas submucosos.
- Ablación del endometrio.
Fallos: estenosis del cuello, inadecuada distensión o exceso de moco
Complicaciones: perforación, sangrado e infección
Indicaciones: diagnosticar los sangramientos uterinos con legrado diagnóstico negativo, la extirpación de pólipos, corroborar diagnóstico por biopsia de hiperplasias, así como de miomas submucosos (para extirpar algunos) y para la extracción de DIU.
Contraindicaciones absolutas: inflamación pélvica aguda y los abscesos tuboováricos, la perforación uterina, la alergia a la anestesia, problemas con el equipo para insuflación y la inexperiencia del operador.
Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológico conocido, especialmente el de endometrio, cervical y de ovario.
- Criocirugía: consiste en la exéresis del cuello en forma de cono mediante congelación con Nitroso. Indicaciones: displasias o carcinoma del cuello uterino en su etapa in situ sin compromiso en el cepillado de canal.
- Asa diatérmica: usa con bajo voltaje y alta frecuencia de corriente alterna. Indicado para escisión de condilomas vulvares y displasias cervicales. Puede tomar una muestra para estudio, bajo costo del equipamiento y poca morbilidad que se asocia a este proceder.
- Biopsia del cuello uterino: prefiere la biopsia por ponchamiento o sacabocados dirigida por la visión colposcópica a la realizada por 4 ponches. Por medio de la biopsia se puede afirmar con precisión o seguridad la naturaleza de las lesiones detectadas conización: citología orgánica positiva o sospechosa de malignidad y para la confirmación de lesiones neoplásicas evidentes y establecer criterios de tratamiento y pronóstico.
- Biopsia endometrial: realizada por simple aspiración, mediante legrado discreto con la cureta de Novak o mediante legrado de la cavidad uterina bajo anestesia general endovenosa. Determinar el estado funcional y orgánico del endometrio. Fase premenstrual, los días 23 a 25 del ciclo de 28 días.
Resultados: endometrio secretor (ovulatorio), endometrio proliferativo (no ovulatorio), hiperplasia (con distintas categorías), maduración irregular del endometrio y otras
- Histerosalpingografia: Inyección de un medio de contraste radio opaco a través del cuello uterino mediante una cánula cervical especial, ajustable al cuello por un tapón de goma o aspiración. Diagnósticas de permeabilidad tubaria, además de emplearse para identificar malformaciones y sinequias uterinas, así como para diagnosticar pólipos.
Complicaciones: ruptura del útero y de las trompas, infección peritoneal, embolia grasa, interrupción de embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal
- Insuflación: inyección de gas carbónico a través del conducto cervical para determinar la permeabilidad tubaria mediante la auscultación del abdomen o por el registro de la presión intrauterina y sus variaciones. El peso del gas carbónico se recoge en una gráfica o curva. La insuflación también se utiliza como terapéutica en la estrechez tubaria.
- Laparoscopia: técnica endoscópica transperitoneal que posibilita la visualización excelente de las estructuras pélvicas y permite frecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía. Se distiende la cavidad peritoneal con CO2.
Uso: esterilizaciones quirúrgicas, diagnóstico de infertilidad o endometriosis. Asimismo, es el método ideal para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico.Ahorra tiempo, material de sutura, presenta cifras bajas de morbilidad, la convalecencia es más corta y demanda menos recursos humanos en el salón de operaciones.
Contracciones absolutas: obstrucción intestinal y peritonitis generalizada. Las contraindicaciones relativas son afecciones cardíacas y respiratorias severas, cirugía periumbilical previa, choque y cáncer que afecte la pared anterior del abdomen.
- Ultrasonografía: Aporta información precisa y exacta en relación con la anatomía del útero, presencia de DIU, identificación y medición de miomas, de restos placentarios, quistes de ovarios, malformaciones uterinas y otros procesos. Ideal para el diagnóstico de enfermedades ginecológicas en pacientes muy obesas o con dificultades para el examen bimanual, así como para la identificación temprana de gestaciones no detectadas por el tacto bimanual