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Vulvovaginitis: flujo vaginal patologías benigna genital

Apuntes del Profesor sobre la patología benigna Vulvovaginal

Muchas de las condiciones vulvovaginal son de causa desconocida la variedad de tratamiento para estas son generalmente empíricas y de manejo tanto clínico como psicológicos.

Debemos obviamente conocer los equilibrios hemodinámico de los fluidos vaginales y lo que representa el manto dérmico de la Vulva para tanto prevenir como tratar cada una de las lesiones que tienen hacer en general desesperantes. “Vulvovaginitis es uno de los más comunes problemas encontrado por el Ginecólogo. Muchas mujeres se automedican y se presentan donde su médico al fallar estas medidas. Los episodios agudos, discretos y recurrentes de Vaginosis, Tricomoniasis y Candidiasis están asociados a costosos y frustrantes tratamientos con morbilidad desesperante”. Antes de los 30 años el 70 % de las mujeres han tenido una micosis vaginal , Vaginosis un 30 % y Tricomoniasis el 25 %. Ademas en muchísimos casos el flujo es fisiológico y debemos lidiar con el sin entorpecer su aparición que es natural y propia en la vida de la mujer.

ECOSISTEMA VULVOVAGINAL NORMAL

La Vulva y la Vagina están recubiertas por un epitelio escamoso estratificado. La Vulva, propiamente dicha como tejido dermatológico, tiene folículos pilosos, glándulas sebáceas, sudoríparas y apocrinas.

La Vagina su epitelio es no queratinizado y carece de dichas faneras. Una vez alcanzada la pubertad, comienza los estrógenos de la maduración propia de la mujer a estimular este epitelio. Como consecuencia presenta un incremento en la concentración de Glucógeno y por ende de Lactobacilos. En todo el trayecto genital.
Los bacilos de Doderlein (Lactobacilos) catalizan el Glucógeno en ácido láctico y proveen un ambiente ácido con un rango de pH 3.5 a 4.7 en la edad reproductiva de la mujer siendo en la pre púber y la menopáusica de 6 a 8. La Secreción vaginal normal diaria 1 a 4 ml pH 3.5 – 4.5 (B Doderlein). Ácido Láctico acidofilo inhibe el crecimiento de anaerobios, Gram – y Gram + . El ácido láctico mantiene el pH vaginal en sus niveles adecuados normalmente. Los resultados de la autolisis del Glucógeno en glucosa es la fuente de energía de los lactobacilos que a su vez son los generadores de de ácido láctico y peróxido de hidrógeno que es bactericida, junto al cloro y las mieloperoxidasas amplían su espectro bactericida.

EL peróxido de hidrógeno es toxico para muchos microbios se encargan de evitar la superpoblación de gérmenes patógenos. El tracto genital femenino es un órgano de permanente colonización bacteriana que se comporta como un ecosistema es simbiótico: la microecología genital es aerobico. La perdida de la micriobiosis o masa bacterial normal expone a las infecciones tanto de transmisión sexual como endogenas (microbioma vaginal : determinante en la salud vaginal). Preservar el ambiente vaginal en equilibrio es fundamental. Una secreccion de 3.5 a 4.5 sin olor no debe producir síntomas salvo los casos de irritaciones vestibulares e hipoestrogenismo genital.

Concomitantemente al ambiente acidofilico se incrementa la población de bacterias aerobias y anaeróbicas. En Vagina las encontramos en concentraciones de 10 a la 8 y de 10 a la 9 por ml en la secreción vaginal respectivamente. Es importante identificar y diferenciar una descarga o flujo vaginal de aquellas situaciones de Inflamación Vulvar , a pesar de tener síntomas asociados obedecen a condiciones diferentes.

  • Micro resumen de la Regulación de este microsistema:
    pH 3.5 a 4.5
    Sistema Inmunológico Ig. A, macrófagos (Cs. Langerhans)
    Cada Fase del Ciclo Estro progestativo incide en las características de la secreción.
    Estado Nutricional y el Catabolismo Bacteriano
    Estrogenicidad Ejemplo: primer inoculo es al momento de nacer. Dado que la Recién nacida recibe Electrógenos maternos permite una primera línea de defensa.
    Dado que el trayecto vaginal es Virtual, excepto en el parto, menstruación y coito, la proporción de anaeróbicos aeróbicos es 5:1 normalmente.

El problema más común del Ginecólogo en su día a día son las enfermedades inflamatorias de la Vulva y Vagina. Se considera que el 80 % de las mujeres, al menos una vez en su vida, a presentado síntomas inflamatorios. Más del 54 % presentan cuadros repetitivos y un porcentaje menor pero nada despreciable “viven” en condiciones de recidivas permanentes.

Características Normales de la Secreción Vaginal:

Siempre debe haber bacterias.
Células descamativas epiteliales.
pH 3.5-4.5
Sin olor
No debe causar ni Prurito ni ardor
No debe utilizarse protectores higiénicos.

Las 3 Entidades que trataremos con mas énfasis en este escritos son la Vaginosis Bacteriana, Candidiasis genital y Tricomoniasis .

Un cuadro inespecífico por si solo pero que presentan situaciones definibles de acuerdo a cada agente infeccioso y su presentación clínica. Asociados a la vida sexual y en algunos casos a los estados mórbidos presentes. En muchas situaciones conseguimos resoluciones del cuadro clínico con Tratamiento muchas veces empírico. Los cuales son científicamente válidos.

Encontramos un amplio rango de microorganismo propio o adquirido
90% representados en: Cándidas, Vaginosis Bacteriana y Tricomonas.

“La inflamación vaginal esta íntimamente ligada a la inflamación del cervix uterino(Cervicitis), no solo por ser órganos adyacentes sino por tener etiologias en común”.  

El síntoma Cardinal: Flujo Vaginal o en algunas regiones le dicen aun Leucorrea. 
Si hay compromiso de la Vulva: Prurito, Ardor, Disuria, Polaquiuria  y Dispareunia.

Sin una buena HISTORIA CLÍNICA COMPLETA y un Examen Físico delicado y respetuoso es casi imposible hacer el diagnóstico certero.
El inicio agudo de los síntomas generalmente sugiere infecciones y los subagudo o crónicos hablan mas a favor de malignidad o cuerpos extraños. Si observamos en recién nacidos descargas purulentas o infecciosas debemos pensar en contaminación al momento de nacer. En las prepúberes o púberes debemos descartar abuso sistemático sexual de la niña. Un cuadro agudo de dolor vulvar intespectivo que da miedo orinar descartar herpes vulvar. Debemos considerar la Vestibulitis en los casos de Dispareunia o incomodidad perineal crónica. Generalmente son irritativas o hipoestrogenicas. Describir el olor del flujo es fundamental el es característico en muchos casos específicos de malignidad , vaginosis bacteriana y poco aseo. Salvo en algunos casos de Tricomoniasis , no es lo común, si tenemos dolor abdominopelvico debemos descartar infecciones urinarias o pelvicas. Un cambio de pareja sexual puede ser un indicador de ITS en casos de síntomas. El abuso de medicaciones como antibióticos , Corticoides, el mal uso de anticonceptivos y la automedicacion tópica altera el medio ambiente o traumatiza los tejidos genitales externos e internos. Descartar vaginitis, cervicitis y atopia cervical. Condiciones como el embarazo y las comorbilidades como la diabetes mellitus  son importantes a tener en cuenta.

Datos mas relevantes en Pacientes con Historia clínica de Síntomas Vulvovaginales.

Historia Menstrual
Embarazos
Preferencias Sexuales y relaciones sexuales
Anticoncepcion
Infecciones genitales o sistemicas previa
Historia clínica general
Alergias
Nutrición
Diabetes
Malignidad
Inmunodeficiencia
Estados emocionales o Stress

Síntomas Genitales específicos

Flujo
Olor
Vulvopatía
Dispareunia
Dentro de las ayudas clínicas esta la medición del pH Vaginal y el whiff test. Y en lo posible con una aproximación diagnóstica importante la posibilidad de realizar el Examen Microscópico

Situaciones a tener en cuanta :

Factores que alteran la secreción y el pH
Moco Cervical
Semen Incrementa el pH agudamente
Sangre Menstrual
Crecimiento de Microorganismo
Progesterona
Humedad
Aumento del Concentración de Glucosa
Coito aumenta la transudación

Todos estos pueden aumentar el pH a favor del crecimiento de Tricomonas y Gardenerella

La Secreción Vaginal es fisiológica, el clínico no puede arbitrariamente eliminarlo por varias razones, dos de ellas muy importante: Es una barrera protectora para evitar infecciones ascendentes en la gestante y en la no gestante; en muchos casos para la vida fértil.

OTROS FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR:
Mal aseo.
Extremos de la vida donde no existe el efecto protector del estrógeno sobre los epitelios Vulvar y Vaginal.
Exceso de aseo combinado con las conductas obsesivas de limpieza y el uso indiscriminados de jabones comerciales que invitan al consumo de los mismos atraídas por la cantidad de químicos y olores.
La promiscuidad sexual en todas sus manifestaciones heterosexuales u homosexuales influye en las características infecciosas.
Uso indiscriminado de Antibióticos o condiciones mórbidas como la diabetes mellitus.

Existe una línea imaginaria de la Zona aséptica a la “a la contaminada” externa que al separar estas áreas protegen y evitan inflamaciones que afectan el Útero, Trompas y Ovarios. Por ser un plano imaginario, valga la redundancia debemos imaginarnos que hasta cierta altura en el plano perforado por la portio cervical del útero en la Bóveda Vaginal tenemos la zona potencialmente infectada y de la “portio” hacia arriba adentro y por todo el canal endocervical, endometrial y endosalpinx puede migrar una agente infeccioso que al pasar dicha barrera infecte y produzca las Enfermedades pélvica inflamatorias. Estas condiciones mórbidas generalmente se dan en pacientes con el terreno abonado para ser susceptibles a estas condiciones.

Diagnostico Diferencial del Flujo genital Anormal
Secreccion Normal Fisiológica de la descarga Vaginal
Infecciones Vaginales: Tricomoniasis , Candidiasis , Vaginosis Bacteriana.
Vaginitis Descamativa Inflamatoria
Cervicitis: Infecciosa y no Infecciosa
Deficiencia Estrogénica.
Resumen: Factores Anatómicos, mecánicos, Fisiológicos, Químicos e Iatrogénicos pueden afectar el GLUCÓGENO Sustrato para la multiplicación del Lactobacillus y por ende un pH ácido que protege y evita las enfermedades inflamatorias infecciosas.
Más del 50 % de las mujeres que se autodiagnóstican y automedican terminan recurriendo al ginecólogo en situación de difícil manejo para este por el eventual desgaste propio del mal diagnóstico y por consiguiente el mal manejo de la condición presentada (Ferris and C 2002).

Antes de desarrollar el tema en si , me gustaría comentar y precisar que existen situaciones de pacientes con síntomas pero que su secreccion vaginal es normal.

Las características de estas situaciones son:

Cronicidad de los Síntomas
Múltiples citas medicas previas por dicha razón sin soluciones fáciles.
Múltiples e ineficientes tratamientos tanto tópicos como orales.
Ausencia de Olor
Ausencia de Ardor o prurito o muy leve estos
Manchas en las toallas sanitarias pequeñas.
A continuación el desarrollo de las tres entidades mas prevalentes infecciosa en la vida de la mujer.
Las muestras que se pueden obtener en el momento del Examen Ginecologico:

Secreccion Vaginal
pH
Test de Whiff
Solución Salina
Hidróxido de Potasio
Cultivos de secreccion
N. Gonorrea
Clamidia Tracomatis
Cándida
Tricomonas
Citologia Cervico Vaginal

1. VAGINOSIS BACTERIANA

Llamada la Enfermedad de los múltiples nombres. La vaginitis más común en el mundo. Es considerada un corto circuito de una flora normal a un crecimiento de característica polimicrobiana facultativos y anaeróbicos: Cocobacilos Gram +/-, G. Vaginalis mas Anaerobios. Una vez desplazada la microbiota habitual de la vagina esta se ve ocupada por el denominado complejo GAMM , acrónimo de los agentes etiologicos dado que hoy sabemos que a pesar de ser la Gardenerella Vaginalis el principal agentes tenemos también  Anaerobios, Mobiluncus y Mycoplasmas como causantes de esta enfermedad.  Es una patología endógena del tracto genital inferior,consecuencia de un desequilibrio que se produce en el ecosistema vaginal. 

No produce inflamación de la pared Vaginal como tal es una inflamación de superficie epitelial con “Alteración del sistema ecológico vaginal” que refleja cambios del exudado vaginal en su olor, cantidad, consistencia, Color y pH. Un desplazamiento de los Lactobacillus.

Es considerada una ITS aun cuando se han visto casos sin vida sexual activa con la vaginosis bacteriana sintomática y asintomática. En las pacientes usuarias de DIU es muy recidivante este cuadro clínico.

Resaltar las propiedades del lactobacilo que impiden la infección: Adherencia al epitelio vaginal, adherencias a otros patógenos, producción del acidoláctico, peróxido de hidrógeno y compuestos antimicrobianos-bacteriocinas-.

Los factores que aumentan el pH vaginal influyen en la progresión de la Vaginosis Bacteriana como aquellos factores que disminuyen los Lactobacillus también los cuales consiguen debilitar el efecto bacteriostático del peróxido de hidrógeno. Los agentes etiológicos mayormente comprometidos son los Gram negativo aerobios y anaerobios. La recurrencia puede ser de 30 a 50 % y con ello la patogénesis de la Vaginosis bacteriana a considerado hoy en día los riesgos de reinfección, recurrencia y resistencia con el empeoramiento y pobre pronostico en los tratamientos subsecuentes. La presencia de Vaginosis bacteriana conlleva a riesgos de Infecciones como la Gonorrea, Clamidia y VIH tanto como los riesgos de parto prematuro. (mecanismo moleculares que alteran la estructura del epitelio y disminuyen la respuesta proinflamatoria).

Los anaerobios son responsables del olor a pescado (Punto cardinal de este diagnóstico) dado por las aminas aromáticas: trimetilamina, putrescina y cadaverina. Las Células Patognomónicas son las: Células Guías(Clue Cells) escamosas estratificadas cubiertas de los microorganismos ( Cocobacilos) .

Criterios de Amsel: 1. Flujo blanco grisáceo homogéneo,adherente, delgado y fétido 2. Células Guías 3. pH > 4.5 con disminución de Lactobacilos y 4.  olor fuerte  a pescado con la prueba o no de KOH .

Cuadro clínico y motivo inicial de consulta es una presentación clínica aguda flujo grisáceo , delgado y homogéneo con fuerte olor a pescado. Este síntoma se intensifica luego de un coito y pH Alcalino > 4.7 Whiff Test: Olor a pescado con el KOH.
Generalmente el endocervix no se ve afectado pero el Endometrio y las trompas de Falopio pueden sufrir una Endometritis y Salpingitis que obliga a intervenir medicamentosamente para preservar la salud reproductiva de la mujer. Por su asociación a la Gonorrea y Clamidia muchas veces nos vemos en la imperiosa necesidad de ampliar el tratamiento para estas dos condiciones.

Los criterios de Schroder, Spiegel ,Nugent* y de Hay Ison* son poco usado por no ser muy prácticos en el día a día.

Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana:

Un tercio de las pacientes presentan remisión espontánea. En las pacientes no Embarazada:
Aplicación Vaginal Clindamicina en Crema al 2% u Óvulos de 100 mgs por  7 noches o Metronidazol en gel al 0.75% una vez al día 5 días.
Vía Oral: Clindamicina 300 mgs dos veces al día por 7 días o Metronidazol 500 mgs dos veces al día por 7 días
En casos de Embarazo en el primer trimestre tratamiento tópico local y a partir del 2 y 3 trimestre combinado Oral y local.

No se ha visto que tratar al compañero traiga ventaja alguna. Por otro lado el seguimiento por su alta recurrencia es importante.
Consideraciones importantes a tener en cuenta: en casos de Histerectomía o postparto. Ideal prevenir antes y tratar para evitar celulitis del Muñón post HTA. hasta hace muy poco se consideró como una condición de bajo impacto en la salud , hoy por hoy es claro su incidencia en situaciones de riesgos en el embarazo como es el incremento de la  Ruptura Prematura de membranas,Infección intramniótica,Trabajo de parto prematuro,Prematuridad, Endometritis puerperal e infección urinaria. Otro de los objetivos fundamental para el tratamiento es el restablecimiento del pH Vaginal y la restauración de los Bacilos. La codyuvancia con lactobacilos y probioticos, a pesar de controversias, la evidencia en muchos casos muestran resultados favorables.
La recurrencia en los primeros 3 meses es de 30 % y en los 12 meses hasta en un 50 % obedeciendo a los factores de riesgos citados : Menstruaciones excesivas, actividad sexual regular y las diferentes combinaciones de pareja el no uso de anticoncepción oral y antecedentes de Vaginosis bacteriana. La recurrencia es definida como 3 o mas episodios bien documentados en 12 meses.

2. CANDIDIASIS O CANDIDIOSIS (CVV candidiasis vulvovaginal)

Esta enfermedad conocida y altamente prevalente causada por un hongo en forma de Hifas o seudohifas son Saprofitas en las mucosas y Piel. Su virulencia se debe a la conversión(morfogenesis) del blastoporos (embrionario) a seudohifas. Comúnmente considerado el hongo como comensal en la Vagina.  20% de las Mujeres son portadores y 75% de las mujeres al menos una vez han tenido un episodio en la vida. De hecho son oportunisticas en casos de hiperestrogenicidad. La mitad ha tenido por lo menos 1 recidiva y 5 % presenta recurrencia permanente. Cuando hay disminución o daño en el mecanismo  de la barrera de defensa estos se vuelven patógenos o sea un cambio en el micro ambiente vaginal es caldo propicio para la candidiasis.

Los factores predisponentes para padecer una CVV son : Uso indiscriminado de Antibióticos, Embarazo, SIDA, anticonceptivos orales, tampones, toallas diarias , Diabetes mellitus, Obesidad , uso crónico de Corticoides o sea una inmunosupresion  general y la disminución del zinc en la dieta.

No es una  infección de transmisión sexual (ITS), es importante explicar a la paciente si bien en las relaciones puede afectar a la otra persona con la cual se tiene actividad sexual, no es una infección de transmisión sexual; es una condición propia de cada individuo y su propio terreno biológico. En estos casos si bien es una enfermedad benigna, su comportamiento clínico es altamente “incomodo” y “desesperante” para el portador de la misma. En algunos casos rebeldes a tratamiento causa desespero a la pareja y al medico clínico tratante. Si no se trata en forma integral causa y factores agravante los resultados nos llevan a un alto grado de frustración como médicos.
El agente causal más importante encontrado en el microbioma vaginal es la Cándida Albicans Responsable por casi el 85 % de los casos y que están generando constantemente resistencia a los fármacos microcidas.
La deficiencia del epitelio vaginal en reconocer la meiosis de la pared de la cándida permite la presencia clínica de la enfermedad al fallar los recursos inmunológicos innatos llamado “elaboración de citoquinas antifungicos”. El inflamasoma  y la respuesta de la Th 17 son considerados la principal discriminación entre colonización e infección.  
Le siguen en importancia pero mucho menos frecuente la C. Glabrata, Candida Krusei, Candida Kefyr yla  C. Tropicalis. Conocemos hoy en día de la Saccharomyces Cerevisiae asociada a Vaginitis por consumo de azucares y cereales en exceso.

Tradicionalmente se clasificaba la candidiasis vulvovaginal (CVV) en esporádica y recurrente de acuerdo a su presentación; también en idiopática o secundaria. La clasificación actual se basa en su forma de severidad o no en complicada o no complicada.

Clasificación de la Candidiasis Vulvovaginal

No Complicada
Episódicos e infrecuentes < de 3 episodios por año
Leve a moderado
Sospecha de Candidiasis
Mujeres no embrazadas sin otras condiciones medica ni  inmunocomprometidas.

Complicada
Episodios recurrentes más de 4 por año
Síntomas severos
Sospecha de otro agente no C. Albicans o blastoporos solos.
Mujeres con Diabetes Mellitus, Enfermedad sistémica grave, Inmunosupresión y otras condiciones vulvovaginal.
Embarazo

(Clasificación Modificada del CDC and Prevention STD Guidelines 2002 )

Los casos agudos, aislados e infrecuentes responden adecuadamente a los imidazoles y polienos con resultados buenos hasta en un 75 % de los casos en las primeras 4 a 6 semanas. Lamentablemente después del año la recurrencia puede llegar al 50 % de los casos. Antes de los síntomas la colonización de los hongos se adhiere a las células de la pared vaginal mediada por mannoproteinas. Los factores virulentos de la micosis inhiben la actividad fagocitaria local de la mucosa vaginal o la suprimen.

Cuadro Clínico:
La sintomatología es florida y francamente incapacitante. La persona que sufre aun en los casos leves, presenta una inconformidad permanente y no puede llevar a cabo sus actividades regulares por estar con una situación desagradable.
Síntoma Principal: Prurito , sensación de escozor en los genitales externos  y sensación de ardor. Al orinar se vuelve bien critica la situación de dolor.
Flujo Grueso Blanco Grumoso en muchos casos con aspecto de “couttage” o en nuestro lenguaje a “leche cortada”.
Vulva: Dolorosa con Enrojecimiento y Edema importante. Vagina hiperemia y con marcada secreción como la descrita en el renglón anterior. Es frecuente e incapacitante la sensación de edema con malestar lacerante radial de las lesiones intenso que no le permite caminar o sentarse bien. Esto obliga a rascarse y producir escaras traumaticas. Incluye en estos últimos: escoriaciones,fisuras,edema y flujo grueso. El compañero muchas veces se queja de laceraciones finas tipo “cuchilladas” en su pene.

Síntomas Cardinales:

Prurito Vulvar
Irritación y enrojecimiento  Vulvar
Disuria
Dispareunia
Flujo anormal suave o grueso blanquecino

Diagnóstico
Clínico
Ph vaginal 4.0 – 4.5
Observar hifas en Sol Salina u OHK al Microscopio

Tratamiento
Medidas Vulvovaginal
Tópico
Tópico/Oral
Recurrentes

Esquema
Tópico: Clotrimazol o Miconazol o Itraconazol
Oral: Fluconazol 150 miligramos dosis única o repetida de acuerdo a la severidad del cuadro clínico.
Algunos casos Ketoconazol o Itraconazol
En los casos de resistencia a los azoles y con cuadros de Vaginitis clínicamente importante deben ser tratados mínimo 14 días con Nistatina o Ácido Bórico intravaginal.
Mujeres susceptibles son pronas a recolonización con dosis mínima de cándidas iniciando la cascada pro inflamatoria de citoquinas. En este punto con medicina de terreno y Homotoxicologia podemos brindar un abanico de posibilidades.
Infecciones de Micosis no relacionado a la Cándida Albicans debe considerarse si pasa un año sin mejora a un tratamiento seguido y reforzado con imidazoles.
Los casos crónicos deben tratarse por mínimo 6 meses y luego de suspendido este prepararse ya que 50% de estos recaen.

3. TRICOMONIASIS (Anaerobiosis)

El agente causal es la Trichomona Vaginalis un Protozoario flagelado que sobrevive solo en Vagina, conductos de Skene y en la Uretra humana. Siendo su forma de transmisión más conocida la sexual, se ha detectado transmisión por fómites y en algunas piscinas se ha podido detectar su presencia. Es una ITS haciendo salvedad que es muy común el cuadro subclínico del mismo.
Un factor atenuante para su manifestación clínica es el pH elevado es un agente agresivo a nivel de la mucosa vaginal.En un 30 % de las mujeres asintomáticas y un tercio de ellas desarrolla la enfermedad.  Acerca del 70 al 85 por ciento de las pacientes son asintomáticas y no requieren tratamiento.

Características Clínica:
Generalmente puede variar de clínica leve a severa con manifestaciones vaginales y cervicales. Es afectada y acentuada después de unas relaciones sexuales. Ella puede “concurrir” con otras infecciones de transmisión sexual tanto benignas como severas, ejemplo la Vaginosis Bacteriana misma. La transmisión del HIV se ha visto favorecida en ambientes de tricomoniasis. Además de su asociación en casos de partos prematuros e infecciones del tracto urinario.El curso clínico es 2 o 3 días después de una relación sexual y debemos descartar Clamidia y Gonorrea.

Flujo purulento copioso , abundante con burbujas,  liquido maloliente verde amarillento a gris. Leucocitos abundantes en el frotis vaginal. pH vaginal aumentado 5-7
Característica: Cérvix uterino en «frambuesa» por la micro hemorragia subepitelial y petequias en la parte superior vaginal también además del Cérvix. El cuello uterino es friable,eritematoso con áreas puntiformes en su superficie por la dilatación de los vasos de la mucosa  que le dan las características de frambuesa, a nivel de la colposcopia es Lugol débil o punteado luego negativo A nivel de la Vulva es notable el enrojecimiento Vestibular, Vulva y Vagina son rojas o equimóticas. La mucosa vaginal es roja y edematosa también.

Vulvodinia y ardor en caso de compromiso amplio. La clínica es tan florida como incapacitante. Puede presentar además de lo citado: Prurito intenso, Disuria y Dispareunia.

En el 80 % se puede observar el Protozoo en forma de «Balón de Fútbol americano» flagelado móvil.

En Estados Unidos el gold standard del diagnostico basado en la técnica NAAT ( Nucleic acid amplification testing) altamente sensitivo.

El cultivo fué considerado hasta hace poco el Gold standard pero demora 5 días su resultado, la muestra en solución salina con un buen laboratorio se puede observar el protozoo flagelado. Hoy en día en USA existe el OSOM Trichomona Rapid test (Immunomodulacion). en 10 minutos muestra resultado pero aún no lo tenemos en Colombia.

Es considerada una ITS pero no necesariamente, dada la alta incidencia en pareja promiscua y con gran actividad sexual se exacerban los casos asintomáticos.
Una mujer diagnosticada con Tricomoniasis debe hacerse una serie de tamizaje para otras enfermedades de Transmisión sexual como son Clamidia y Gonorrea.

PINCELADA EN AZUL : La tricomoniasis ha sido asociada a tres situaciones de riesgo importante en la mujer embarazada y sus costos en salud de gran importancia:

Parto Prematuro
Ruptura prematura de Membranas
Recién nacido de bajo peso al nacer

Tratamiento
La FDA de los Estados Unidos de América solo ha aprobado el uso del Metronidazol y Tinidazol , ambos efectivos.
La pareja en caso de haberla debe hacer el tratamiento concomitantemente.

Droga de Elección Metronidazol  2 Gramo dosis oral única y la opción  del Tinidazol mas costosa es 2 gramo dosis única con alta tasa de cura en ambos esquemas.

También el Metronidazol  500 Mgrs cada 12 horas 7 días mas el gel tópico tiene excelente resultados.

En los casos que ha sido detectado resistencia al Metronidazol raros, el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta sugiere 2.5 gamos oral y vaginal mgs diario por 3 semanas. Obviamente una vigilancia estricta de las funciones hepática.

Estos tratamientos deben ser acompañados con orientaciones higiénicos dietéticas; aconsejamiento en la práctica sexual y costumbres de las mismas. Los riesgos en la multiplicación exponencial cuando existe más de dos en una relación. El alcohol , duchas y las relaciones sexuales empeoran el cuadro clínico.
La recurrencia es considerada reinfección por el no manejo o la falla en el tratamiento del compañero sexual. No es común pero puede existir la resistencia al Metronidazol.
Es importante descartar en estas pacientes toda infección posible en el tracto urinario.

Vaginitis Mixta

Se considera a la presencia de dos o mas patógenos en el tracto genital femenino inferior sin tener en cuenta su sintomatologia inicialmente. Luego se analizan los diferentes Síndromes con flujo vaginal como los 3 anteriormente tratados en este capitulo. Por eso es necesario diferenciar muy bien entre la Vaginitis mixta de la Infección Vaginal mixta. Es bueno tener en mente que la coinfeccion es muy prevalente en la Vaginitis y por eso deben tener bien en cuenta cada una de las patologias tratadas aquí. El 20 a 30 por ciento de las Vaginosis Bacterianas están coinfectadas con Candidiasis y el 60 a 80 por ciento con Tricomoniasis vaginal.
Si bien no es tema de esta clase es importante saber de otros agentes potenciales que pueden agravar el cuadro clínico: Neisserias, Clamidia , Herpes , Estreptococos y otros.
El tratamiento expedito y la interrupción de la cadena epidemiologica con el abordaje sindrómico nos permite disminuir e impactar en muchas infecciones de transmisión sexual.

Palabras finales

El manejo asertivo del flujo vaginal requiere de una muy buena historia clínica, paciencia y seguimiento. De los métodos de diagnóstico el simple conocimiento del pH nos ayuda enormemente.

En los siguientes dos enlaces tendrán 1. La presentación Vulvovaginitis  en power point de la clase del 29 de Mayo de 2018  y 2. Un enlace Alimentación y Vulvovaginitis que pueden complementar las anotaciones de la clase de hoy

Presentación en Power Point Vulvovaginitis

Alimentacion y Vulvovaginitis

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Orlando Bustillo Jr. MD

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