INFECCIÓN PUERPERAL
Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación.
La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38°C o más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, posparto y poscesárea. La infección del útero posparto es la causa más común de fiebre puerperal y se la designa según la extensión de la enfermedad como endometritis o Endomiometritis. La cesárea es la situación más predecible de endometritis posparto (EPP), especialmente después de la rotura de membranas de cualquier duración.
El rango de incidencia de EPP después del parto vaginal es de 0,9 a 3,9% y de cesárea de superior al 10%.
FACTORES ASOCIADOS Y PREDISPONENTES
Generales
Anemia ,Desnutrición,Obesidad, Enfermedades crónicas debilitantes ,Pobreza, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes.
Específicos Durante el embarazo
- Control prenatal deficiente
- Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud
- Infecciones de vías urinarias
- Infecciones cervicovaginales
- Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos
- Rotura prematura de membranas (RPM) de más de 6 horas
- Óbito fetal.
Durante el parto
- Trabajo de parto prolongado
- Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones)
- Corioamnionitis
- Parto instrumentado (utilización de fórceps)
- Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados
- Revisión manual de la cavidad uterina
- Pérdida hemática mayor de 500 mL.
Durante la cesárea
- Técnica quirúrgica inadecuada
- Tiempo quirúrgico prolongado
- Cesárea de urgencia
- Pérdida hemática mayor de 1000 mL
- RPM de más de 6 horas.
ETIOLOGÍA
La etiología de la infección puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayoría de los gérmenes causales habita en el tracto genital de las mujeres. El efecto sinérgico de la combinación microbiana y de factores predisponentes, así como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia disminuida en el huésped, aumentan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de estos gérmenes, dando lugar a la infección puerperal.
ES importante conocer los gérmenes de la comunidad y la nosocomial, para eso debemos apoyarnos en los comités de infecciones oficiales que existan en el lugar donde estamos trabajando.
Gérmenes causales más frecuentemente aislados: Entre los aerobios los estreptococos, escherichia coli, Klebsiella, Gardenerella vaginalis entre muchos. En los anaeróbicos los más frecuentes son los Bacteriodies, clostridium, fusobacterium y peptoestreptococos. Debemos tener en cuenta el Ureoplasma, Micoplasma, Clamidias
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN
Localizada al útero: Endometritis y Endomiometritis.
Localizada al aparato genital: Anexitis, Parametritis, Salpingitis – Salpingooforitis, Flemón del ligamento ancho y Flemón de la vaina hipogástrica.
Propagada a la pelvis: Pelviperitonitis
Propagada al abdomen: Peritonitis generalizadas.
Otras: Mastitis puerperal, Tromboflebitis séptica, Infección urinaria, Sepsis y Choque séptico
ENDOMETRITIS PUERPERAL
La endometritis postparto se refiere a una infección de la decidua o el revestimiento endometrial en el embarazo que puede extenderse hasta el miometrio y el parametrio. La endometritis posparto se considera como una de las causas más frecuentes de morbilidad febril posparto. La Comisión Conjunta de los Estados Unidos para el Bienestar Materno define la morbilidad febril postparto como una temperatura oral de ≥38.0 ° C (≥100.4 ° F) en cualquiera de los 2 primeros días postparto, sin incluir las primeras 24 horas [1]. Las primeras 24 horas se excluyen porque la fiebre de bajo grado durante este período es común y, a menudo, se resuelve de manera espontánea, especialmente después del parto vaginal.
EPIDEMIOLOGIA
Entre las causas de mortalidad materna, la sepsis ocupa el tercer lugar, con 62.000 defunciones anuales en el mundo, la sepsis materna en los países desarrollados causa el 2,1 % de las muertes maternas, mientras que en América Latina y el Caribe ese porcentaje ronda en el 7 %.
La endometritis es una forma de síndrome de sepsis puerperal que se puede adquirir en el hospital; se presenta en alrededor del 5 % de los partos vaginales y en el 10 % de las operaciones cesáreas. En Colombia la incidencia es de 4 a 9% después de parto vaginal y de 6 a 10% poscesárea. Mundialmente se encuentra una frecuencia actual promedio de 7.2%
FACTORES DE RIESGO.
La cesárea se considera el factor de riesgo mas importante para una endometritis postparto, especialmente después de un trabajo de parto o ruptura prematura de membranas seguida de trabajo de parto prolongado tas condiciones se le suman otras como la presencia de vaginitis o vaginosis, en la cual se pueden arrastrar microorganismo hacia el ambiente uterino, la probabilidad de endometritis se incrementa hasta 15 veces en comparación con el parto vaginal.
OTROS FACTORES DE RIESGO QUE PODEMOS ENCONTRAR SON:
Corioamnionitis
TP prolongado
Ruptura de membranas prolongada
Múltiples exámenes cervicales
Monitoreo fetal interno o uterino
Gran cantidad de meconio en el LA
Bajo nivel socioeconómico
DM materna o anemia severa
ETIOLOGIA
La endometritis es una infección polimicrobiana causada por una gran variedad de microorganismos. Los aislados con mayor frecuencia son: Streptococcus agalactiae, Enterococcus sp., otros Streptococcus aerobios, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Bacteroides spp. y Peptostreptococcus spp. Los aislados en sangre con mayor frecuencia son Streptococcus agalactiae y Gardnerella vaginalis. Las infecciones de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, son causas poco frecuentes de endometritis posparto, pero son causas comunes de endometritis no relacionadas con el embarazo.
PATOGENESIS
Durante el trabajo de parto y el parto, la flora cervicovaginal endógena entra en la cavidad uterina, Contaminando así su contenido. Se cree que el desarrollo de la infección frente a la colonización es relacionado con una interacción compleja entre los mecanismos de defensa del huésped, el tamaño del inóculo bacteriano y la virulencia de las bacterias implicadas. : La infección puerperal cuando se da un parto vaginal generalmente podemos encontrar en el sitio de implantación de la placenta, la decidua, y en lugares cercanos, mientras que si se realiza una cesárea la infección va a venir del sitio de la herida quirúrgica.
HALLAZGOS CLINICOS
En general, los primeros síntomas son dolor abdominal bajo y dolor uterino a la palpación, seguidos de fiebre (dentro de las primeras 24 a 72 h posparto). Los escalofríos, las cefaleas, el malestar general y la anorexia son comunes. A veces, el único síntoma es fiebre leve por lo cual se considera el criterio más importante para establecer el diagnóstico de endometritis puerperal, la temperatura de la paciente es casi siempre de 38 a 39° Las mujeres generalmente se quejan de dolor abdominal y existe hipersensibilidad parametrial durante la exploración abdominal bimanual. El recuento de glóbulos blancos está elevado, pero esto puede ser un hallazgo normal en las mujeres después del parto secundaria a la leucocitosis fisiológica del embarazo y los efectos del parto. Un cambio a la izquierda y un recuento de neutrófilos en aumento en lugar de caer después del parto sugiere un proceso infeccioso. Una concentración elevada de ácido láctico es un marcador de infección grave. Con frecuencia, también hay palidez, taquicardia y leucocitosis, y el útero es blando, grande y doloroso. El flujo puede ser escaso o profuso y maloliente, con o sin sangre. Cuando se ven afectados los parametrios, el dolor y la fiebre son intensos; el útero, grande y doloroso, está indurado en la base de los ligamentos anchos, y la inflamación se extiende hasta las paredes pelvianas o el fondo de saco posterior.
DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico de endometritis postparto se debe tener al menos uno de los siguientes criterios:
Presenta cultivo de por lo menos un microorganismo de tejido endometrial o fluido obtenido durante el procedimiento quirúrgico por aspiración con aguja o hisopo con cepillo.
Por lo menos de 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causa probable que lo explique: fiebre T ≥ 38° C, dolor abdominal, hipersensibilidad uterina, drenaje purulento proveniente del útero. Se considera la endometritis posparto como una infección asociada a la salud a menos que la paciente se admita por lo menos 48h después con diagnóstico de ruptura de membranas o se tenga la certeza a su ingreso de infección del líquido amniótico.
Solo se requiere uno de los criterios pero que debido a la complejidad y poca implementación de los estudios microbiológicos (por innumerables razones) el primer criterio no es posible cumplirlo con facilidad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tromboflebitis séptica pelviana, Mastitis o absceso mamario, Pielonefritis y Neumonía.
TRATAMIENTO
El tratamiento está indicado para aliviar los síntomas y prevenir secuelas, como peritonitis, salpingitis, ooforitis, flemón o absceso y tromboflebitis pélvica séptica. La administración rápida de antibióticos apropiados es crítica en pacientes sépticos. El tratamiento es el mismo, independientemente del modo de entrega.
El tratamiento es un antibiótico de amplio espectro IV hasta que la mujer esté afebril durante 48 h. La elección de primera línea es la clindamicina 900 mg cada 8 h más gentamicina 1,5 mg/kg cada 8 h o 5 mg/kg 1 vez/día; se agrega 1 g cada 6 h si se sospecha una infección por enterococos o si no se produce una mejoría dentro de las 48 h. No es necesario un tratamiento continuo con antibióticos orales.
PREVENCIÓN
Profilaxis antibiótica en el parto por cesárea: la profilaxis antibiótica de dosis única dentro de los 60 minutos anteriores a la incisión en la piel reduce significativamente la prevalencia de la endometritis posterior a una cesárea , tanto para procedimientos electivos como no electivos.
EMERGENCIAS DURANTE EL PUERPERIO
COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO DE MAYOR GRAVEDAD (Párrafo en construcción y progreso)
Estas pueden darse desde el puerperio inmediato hasta semanas posteriores.
Los signos y síntomas que nos orientan a condiciones amenazantes de la vida son: Disnea o dolor torácico, Colitis fulminantes, Hipertensión y/o convulsiones, Inversión uterina, Hemorragia y cefalea.
DISNEA O DOLOR TORÁCICO: Aunque las incidencias sean bajas, el tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, y disección aórtica ocurren más frecuentemente en mujeres embarazadas y postparto. El embolismo pulmonar se debe sospechar en disnea de inicio agudo, hemoptisis y dolor pleurítico. Por su parte, la cardiomiopatía periparto es caracterizada por disnea, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna y hemoptisis.
COLITIS FULMINANTE: El clostridium difficile puede colonizar el tracto gastrointestinal posterior a una antibioticoterapia que se reciba durante o posterior al parto. Su cuadro clínico se caracteriza por diarrea, dolor abdominal difuso o localizado en hipogastrio, distensión abdominal, fiebre, hipovolemia, acidosis láctica, hipoalbuminemia, creatinina elevada, y leucocitosis.
HIPERTENSIÓN Y/O CONVULSIONES: La hipertensión y/o convulsiones por preeclampsia y eclampsia se pueden manifestar por primera vez en el periodo postparto. La mayoría, pero no todas, ocurren dentro de las 48h posteriores. La prevención de las convulsiones se hace con sulfato de magnesio.
INVERSIÓN UTERINA: Es una condición rara, consistente en el prolapso del fondo uterino. Representa una emergencia obstétrica.
HEMORRAGIA: De mucha importancia, representa una de las complicaciones más importantes del puerperio, se deben evaluar signos de hipovolemia.
CEFALEA: Debe descartarse alguna condición subyacente que la origine, pero la mayoría de cefaleas durante el puerperio se debe a cambios hormonales, fisiológicos, perdida de sueño, estrés y fatiga.
Los signos y síntomas de condiciones que no amenazan la vida encontramos: Mastitis, absceso mamario, galactocele, pezones invertidos, retención urinaria postparto y molestias ulteriores.
GALACTOCELE: Es la obstrucción de un conducto galactóforo por la presencia de secreciones impactadas y el consecuente acumulo de leche en uno o más lóbulos mamarios. La cantidad casi siempre es muy limitada pero cuando es excesiva forma una tumoración fluctuante llamada galactocele que puede originar síntomas por presión y tiene el aspecto de un absceso. Puede resolverse de modo espontáneo o requerir aspiración.
PEZONES INVERTIDOS: En ocasiones se abren conductos galactóforos directamente en una depresión del centro de la areola. Con estos el amamantamiento es difícil. Si la depresión no es profunda, algunas veces se puede extraer la leche con una bomba. Si por el contrario el pezón está muy invertido deben hacerse intentos diarios durante los últimos meses del embarazo para hacer protruir el pezón con los dedos.
RETENCION URINARIA POSTPARTO: Se da principalmente por la lesión del nervio pudendo durante el parto. Muy raramente hay disfunción de largo término. Se define como la ausencia de micción espontánea dentro de 6 horas posteriores al parto ya sea vía vaginal o por cesárea. También se refiere a un volumen residual de al menos 150 mL verificado por catéter o ultrasonido.
MOLESTIAS ULTERIORES: Durante los primeros días del puerperio la mujer es afectada por una amplia variedad de razones como los entuertos, la episiotomía, laceraciones, ingurgitación mamaria y en ocasiones una cefalea por punción de la duramadre durante el bloqueo en la anestesia. Los analgésicos suaves que contienen codeína, ácido acetilsalicílico o paracetamol, de preferencia en combinación, se administran con tanta frecuencia como cada 3h durante los primeros días.
Apreciados estudiantes a continuación la referencia bibliográfico de los 5 blogs (Puerperio normal y patológico revisado). Estos 5 blogs , están siendo revisados y actualizados permanentemente. Están basados en textos clásicos la gran mayoría alimentados por el UpToDate y otras referencias que van saliendo con nuevos datos y condiciones nosologicas.
Tips de alimentacion puerperal
Bibliografia
Cunningham, FG Obstetricia de Williams Ed 25 2019
Gabbes Obst Normal y de alto riesgo 2019
Gonzales-Melo. Obstetricia 7a. Edición.
UptoDate 2020 Berens P. y colaboradores Desordenes del puerperio
Obstetric Gynecology North America No. 47 ;2020
Chen, K. (2018). Postpartum endometritis [eBook]. Vincenzo Berghella,
J Michael Dixon, MD. Lactational mastitis. (2020) Official reprint from UpToDate.
Mastitis: causa y manejo. Organización Mundial de la Salud Ginebra 2000
José María Paricio Talayero. Diagnóstico y manejo de la mastitis en la madre lactante.
Actualización. IX Congreso Español de Lactancia Materna, Zaragoza 2017
Bataglia-Araujo V, Rojas de Rolón G, Ayala J. Prevención y manejo de la infección
puerperal. Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3):154-158